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免疫治疗的肌肉骨骼毒性反应

免疫检查点抑制剂应用过程中,尤其是PD-1、PD-1抑制剂易于发生免疫相关性肌肉和骨骼毒性反应,这也是免疫治疗过程中常见的毒性反应,包括炎性关节炎、肌痛或者肌炎等。

炎性关节炎,主要根据关节受累的数目、功能评估,结合X线、关节超声或者是关节磁共振检查结果明确诊断,并分为轻度、中度和重度炎性关节炎的损害。

肌痛或者肌炎,则主要以检查肌酸激酶、醛缩酶的水平变化区分肌痛或者肌炎为轻度疼痛、中度、重度或者危及生命的分级、分度。

免疫相关性关节不良反应发生的时间一般在治疗后2个月到24个月不等,主要的表现与类风湿性关节炎相一致。早期症状也是早上起来时候手、足小关节僵硬,能持续30-60分钟,伴有疼痛、肿胀等反应。严重病例则会出现关节畸形。

轻者患者使用布洛芬等非甾体类抗炎药,或者使用小剂量激素治疗后即能得到缓解,重者则有可能需要联合其他免疫抑制剂治疗。如果出现比较典型的关节疼痛症状,则需要在与风湿免疫科联合会诊诊疗的基础上实施进一步诊疗,评估疾病的严重程度,共同制定治疗方案。对于关节性损伤预后较好的患者,免疫制剂也可以继续使用。

免疫治疗相关性肌炎一般发生在治疗的前2个月,发病相对较急,属于急性反应。患者临床常表现为肌痛、肌无力,并可伴有肌酸肌酶的升高、严重时可能累及呼吸肌或心肌危及生命。少数免疫检查点抑制剂所致肌炎(包括心肌炎)患者还有可能合并出现者重症肌无力。

临床上,在使用免疫检查点抑制剂期间,一定要注意肌酸激酶变化和以及全身肌肉疼痛评估,如果患者仅表现为肌痛,可对症止疼治疗,可继续免疫治疗,并密切监测肌酶水平。如果肌酶出现轻至中度升高,但患者没有任何症状,可以继续观察也可以先暂停一下免疫治疗。对于中至重度肌炎的患者,建议加用糖皮质激素治疗。

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