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免疫治疗的肾脏毒性反应

免疫相关性肾脏损害的发生率虽不如皮肤、肺、肝脏等组织、器官那样高发。但是,近年来的统计研究显示,肾脏毒性反应的发生率约为9.9%-29%。

肾脏是免疫复合物最易于沉积的器官,因此也是免疫相关性不良反应极其容易发生的部位。急性肾损害一般发生在免疫检查点抑制剂应用后数周至数月,主要表现为肾小管间质性肾炎。肾脏损害的主要表现为肌酐升高,由于肾功能检查如同血常规、肝功能检查一样,也是抗肿瘤治疗中的常规检查项目,频发的检查有利于较早的发现问题,及时诊断,较早干预。

抗肿瘤治疗过程中出现肾脏功能损害、肌酐水平升高也是一个多因素作用的结果。实施干预和治疗之前,需要判断肌酐升高的具体原因。

由于导致肾脏损害的因素复杂多样,细致、完整的病史询问就显得很重要,包括询问近期饮水量如何,是否使用了增强CT检查的造影剂,是否有腹泻、脱水以及是否有泌尿系统感染等情况,尤其还要兼顾患者是否使用了肾脏毒性药物,如布洛芬等非甾体抗炎药,以及奥美拉唑等质子泵抑制剂等药物。

肌酐检测是肾脏毒性损害的评估和等级划分的主要依据。

轻度(1级)肾脏毒性,肌酐水平高于基础值的1.5-2倍,或者是绝对数值增加大于0.3mg/dL。治疗上可以继续免疫药物使用,也可以考虑暂时性地暂停免疫治疗,每3-7天密切监测肌酐、尿蛋白指标变化,同时注意适当补液,查找病因。

中度(2级)肾脏毒性,肌酐水平高于基础值的2-3倍。至此需要暂停免疫治疗,同步实施肌酐、尿蛋白定期监测的基础上,约请肾内科协助诊疗,同时排除其他因素的致病可能,口服泼尼松治疗。2级损害持续时间超过1周者,则需要静脉使用激素治疗。

重度(3级)肾脏毒性,肌酐水平高于基础值的3倍,或者是绝对数值增加大于4.0mg/dL。危及生命(4级)肾脏毒性,肌酐水平高于基础值的6倍,或者是具有了实施透析治疗的指征的。

此部分患者将永久地停止免疫治疗,并立即实施激素治疗,在密切监测肾功能的基础上,肌酐渐进性升高的患者则需要考虑是否有必要实施肾穿刺活检。接受激素治疗1周,肌酐指标仍大于2级以上者,则需要考虑加用免疫抑制剂。

对于肾脏功能的评估,实施综合诊疗的认识,结合肾脏替代治疗、透析治疗依旧可以长期维持患者生命等问题的真实存在。很多患者也会在发生肾脏毒性反应时,对于进一步实施肿瘤诊疗、保留肾脏功能产生一定的纠结。

在此,任何的评判性选择都是具有各自道理的,毕竟肿瘤疾病是影响患者生命进程的主要限制性因素,而透析状态又会使得肿瘤治疗进一步的艰难。

如此情况下,对于具有肾损害的肿瘤患者,要根据患者实施免疫治疗的疗效、方案实施、周期数等多因素实施综合考虑。在某些时候,多学科综合会诊的意见可能是最优的。

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