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这种典型恶性影像的肺部结节,医生同道们真的不必总是含糊其辞

网络咨询病例:

前言:前些年医患关系很差,动不动医闹拉横幅、摆花圈,影像影响医院正常工作,医生对误诊或漏诊都是心怀忌惮,既不敢把话说死,也不敢不说,凡事都模棱两可。查出肺部病灶,即使考虑是肺癌,也不明说,讲“恶性可能;建议多学科会诊;短期复查;不能排除恶性”等;

考虑是良性,也不明说,讲“肺结节影,建议进一步检查或短期复查”;更有的只笼统的说“建议随访”,也不讲间隔多久,到底危不危险。这样看拟良性、恶性都怪不到医院。

但实际上,不说得更明白些,真恶性的也会让有些心大的患者以为不要紧,反正临床也没有症状,从而延误病情;真良性也可能给心思比重缜密,多愁善感的病人以无尽的焦虑,从而到处就诊,同样严重影响患者生活和工作。

我总觉得不管影像科还是胸外科或呼吸内科的医生,我们看过片子后,要如实详细的与患者沟通,真的恶性可能性很大的,必建议其进一步确认或手术;真良性的,要明示其年度复查就可以;真若良性或恶性难定的,也要解释清楚为什么难以确定,该建议再查哪些项目或间隔多长时间复查对比。

今天分享的这个网络问诊病例,在我看来去年已经是典型的恶性影像,今年当然更典型了,但即使到了今年,医院给出的报告仍不是确定性的,而是说“恶性不能排除”。这真的是不合适的!

患者信息:

某A 男 33岁

咨询问题:

叶主任,我去年体检肺内有絮状密度影,当时咳嗽很厉害,医生说消炎后复查,今年体检这个密度影没小,还有恶性征,您能帮忙看一下吗?医生说法也不太一样,有的说随访,有的让我立马穿刺,我现在非常焦虑,因为孩子还特别小,上有老人,属于家里的顶梁柱,不知道这种如果是恶性的能有多久的生存期,谢谢您帮忙诊断一下,现在要不要先做穿刺活检,还是直接手术。

我们先来看去年的胶片的:

这片子是胶片翻拍截图的,但其实已经挺明显是恶性的,病灶是混合磨玻璃结节,有实性成分(粉色箭头),有毛刺征(紫色箭头),也有胸膜牵拉(蓝色箭头)。时间是2021年10月份。

再来看今年复查的5毫米层厚的CT片:

病灶出现 ,有毛刺征(紫色箭头)、胸膜牵拉(蓝色箭头)以及血管贴边走行(桔色箭头),病灶整体轮廓与瘤肺边界清楚(红色箭头)。

病灶除了前面所述的影像特征以外,此层明显分叶征(砖色箭头),而且灶内血管异常增粗,密度高一些。整体给人感觉有收缩力,纠集感。

病灶内部还有空腔征出现(黄色箭头),毛刺更明显了,胸膜牵拉也很明显。灶内有实性成分,也见血管进入病灶。

上图更典型:血管进入(桔色箭头);整体轮廓清(红色箭头);毛刺多且细(紫色箭头);胸膜牵拉(蓝色箭头);灶内空腔征(黄色箭头)。

上图见病灶相对于前面更聚在在块些,血管进入病灶并截断,毛刺多且锐利。

上图是边缘部分,也是磨玻璃密度,而且有血管穿行与异常增粗。

再看薄层的CT图像:

病灶出现,胸膜牵拉以及血管贴边,轮廓清。

血管到了病灶处明显增厚、密度增高,病灶内部密度杂乱,胸膜凹陷。

空腔征出现,密度不均,灶内实性成分明显(粉色箭头),整体轮廓清,有分叶。

灶内实性成分杂乱,表面不平分叶状。

血管僵硬进入病灶,灶内实性成分明显,毛刺征以及胸膜牵拉征。

上图有细支气管牵拉扩张的影像(黄色箭头),病灶分叶状(砖色箭头),并有胸膜牵拉与毛刺,灶内密度不均且杂乱。总体纠集感明显。

病灶混合磨玻璃密度,分叶、毛刺、空腔征以及胸膜牵拉征,实性成分也是边缘不平,有毛刺。

病灶给人感觉中间实性部分表面不平有毛刺(实性毛刺),周围是磨玻璃成分,边缘不平,也有毛刺(磨玻璃样的毛刺,紫色箭头)。而且灶内组织被肿瘤牵拉导致细支气管扩张或形成空腔征(黄色箭头)。总体的轮廓又是清楚的(红色箭头),邻近胸膜有牵拉影响(蓝色箭头)。

上图同样非常典型的,集齐这么多恶性征象。

进入的血管散开来,导致灶内杂乱密度,并伴小的空腔征。毛刺非常明显。

见病灶血管进入,进了病灶后没有见到成血管样子的延续,变成斑点状杂乱高密度影。表面不平有毛刺征。

血管截断以及灶内空腔征。

密度不均,表面不增,毛刺明显,灶内空腔。

病灶混杂密度。

到了此层基本上是磨玻璃密度,但仍表现不平,毛刺明显,灶内空腔征也明显的。

边缘区域的磨玻璃密度。

上图是冠状位、矢状位以及轴位的影像。

影像印象:

这是非常典型的以混合磨玻璃结节为表现的浸润性腺癌的影像。我们常说的瘤肺边界清、轮廓清楚、细毛刺征、血管征、血管异常增粗、空泡或空腔征、分叶征、胸膜凹陷征以及整体密度杂乱不均等等全部都有。这样的影像特征还不能下浸润性腺癌的诊断,居然还说“恶性不能除外”,真的合适吗?我想这足以是教科书级别的影像表现了呀。

影像报告:

这是一家省级中西医结合医院给的这个病例今年的影像报告。个人觉得这么明显而典型的恶性影像给出“左上叶片状密度影并周围长毛刺,肿瘤不能排除”真的打的太保守了!心大的人还会不当一回事的。至少应该写“考虑早期肺癌可能性大,建议进一步检查”,激进如实点,也可报“左上肺浸润性腺考虑,建议胸外科就诊及手术”。报告要给出相对确定以及非常倾向肺癌的诊断,患者才容易重视并及时治疗。

医生,不能什么时候都模糊诊断,模棱两可,该担当的时候要有担当才行!

我的回复意见:

你这个病灶是非常典型的肺癌影像,而且已经是浸润性腺癌,赶紧安排手术治疗,不能再拖了。

 

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