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肿瘤患者治疗及治疗间期的营养支持治疗

近半个世纪来,恶性肿瘤已成为我国危及生命的常见疾病,营养不良及营养风险是肿瘤患者面临的巨大挑战,甚至已经成为肿瘤患者的重要死因之一。数据显示,40%~80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良,约20%的肿瘤患者的致死原因是营养不良及其并发症,而非肿瘤本身¹。作为较易发生营养不良的癌种,胃癌、食管癌、肺癌、肝癌和结直肠癌在肿瘤死亡率排行中位居前列。

对于肿瘤患者,除了肿瘤代谢本身带来的营养需求增加,治疗及治疗相关副作用,如化疗引起的恶心呕吐、食欲下降,放疗所致黏膜炎引起的吞咽困难、腹泻等症状,会进一步加重肿瘤患者的营养不良,因此,临床工作中在治疗及治疗间期给予患者更好的营养支持治疗,对肿瘤患者来说意义重大。

营养支持治疗的必要性

对肿瘤患者进行营养支持能防止机体营养状况的进一步恶化,并保证患者机体可耐受手术、放疗或化疗等治疗措施,从而获得较好的远期治疗效果。研究显示,对术前发生营养不良的患者,在大手术前给予7~14天的营养支持有利于减少术后并发症,促进伤口愈合,缩短住院时间¹。

即便患者肿瘤已累及多个器官、机体消耗严重,营养支持也能起到减缓自身消耗的作用。大量研究发现,合理、有效地提供营养支持,并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率,反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况,减少术后并发症和感染的发生,提高患者救治率、降低病死率,降低药占比及医疗支出,对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。

因此,由中华医学会发布的《肿瘤患者营养支持指南》强烈推荐,“肿瘤患者一经确诊,即应进行营养风险筛查及营养评定,包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。

营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行”²。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)的《癌症临床营养》指南也指出,“应尽早发现肿瘤患者的营养紊乱情况,建议定期评估患者的营养摄入、体重变化和体重指数(BMI),并根据患者的临床情况实行重复评估”³。

肿瘤患者营养支持原则

2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性肿瘤营养治疗指南》⁴指出,营养治疗的首要形式是营养教育与膳食指导,并遵循三阶梯营养治疗策略,即:

1. 营养风险筛查与评估、营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程;

2. 患者经口进食不足时,推荐补充性肠内营养,首选口服营养补充,对于消化道功能基本正常,因进食障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养;

3. 通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时,推荐肠内营养联合肠外营养;对肠内营养不可行或不耐受时,给予全肠外营养。

肿瘤患者的能量和营养素摄入建议

在肿瘤患者每日的营养需求和具体营养素摄入量上,中华医学会建议每日摄入能量应为25~30 kcal/kg/d,其中蛋白质摄入量应保证1.0~2.0 g/kg/d,提高患者的脂肪供能比例,增加膳食密度,并补充维生素和微量元素²。

CSCO指出⁴,卧床患者的能量需要量为20~25 kcal/kg/d,活动患者为25~30 kcal/kg/d;每天摄入的水量应为30-40 ml/kg/d,碳水化合物和脂肪的供能比例参考健康人群,分别为50%~65%和20%~30%,蛋白质摄入量不应低于1.0 g/kg/d,并建议达到1.5~2.0 g/kg/d

抗肿瘤治疗对机体营养代谢的影响

肿瘤患者的营养代谢不同于普通人,但其能量代谢的具体改变情况尚存争议。总体来说,近半数新确诊的肿瘤患者处于高代谢状态,机体的静息能量消耗增加,易导致营养不良或癌性恶病质⁵⁻⁶

在肿瘤治疗过程中,机体营养状况会受到更多复杂因素的影响,例如,手术治疗会导致营养需求增加,而术前长时间禁食、术后饮食摄入减少易导致营养状况下降;肿瘤放疗中放射野不可避免地涉及部分口腔、咽、食管、胃等正常组织,进而影响患者的咀嚼、吞咽和消化等进食过程;化疗的细胞毒性作用是其抗肿瘤的基础,但同时也对正常细胞形成干扰。加之治疗相关不良事件所带来的干扰,肿瘤患者在治疗过程中发生营养不良的概率大大增加。

抗肿瘤治疗期间不同患者的饮食对策

《中国肿瘤患者膳食营养白皮书》指出,医生应协助患者充分了解存在的营养问题,帮助患者制定合理的饮食计划,并针对不同情况的患者给出了不同建议。

例如,对厌食者,应做到食物多样化,少量多餐,餐间加餐,创造舒适安静的进餐环境;对恶心、呕吐者,应做到少食多餐,在餐前尽量不要饮水,细嚼慢咽,饭后1小时不平卧,可饭后适度散步,预防食物反流;对口腔炎者,建议进食少渣或冷流质,避免摄入刺激性食物,保持口腔清洁,防止继发感染;对吞咽困难者,应尝试软食或半流食、流食,若进食时出现呛咳等不适,应警惕是否发生吸入性肺炎;对腹泻者,选用少渣低纤维食物,避免油腻食物,积极纠正水电解质紊乱。

小结

营养支持在多学科癌症治疗中起着至关重要的作用,但目前与癌症相关的营养不良在临床实践中仍在很大程度上未被重视。营养治疗对肿瘤患者意义重大,医院及临床医师应具备对肿瘤患者进行全周期健康管理的理念,并健全以循证医学证据为基础且规范完整的临床路径,建立营养风险筛查—营养不良诊断—营养支持治疗—康复期营养管理及疗效监测的患者营养支持治疗链,使营养治疗真正成为肿瘤患者最基本、最必需的基础治疗措施。

参考文献

1. 中国营养学会肿瘤营养管理分会. 中国肿瘤患者营养膳食白皮书.

2. 肿瘤患者营养支持指南[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(11):29.

3. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913.

4. 中国临床肿瘤学会恶性肿瘤营养治疗指南(2021版).

5. Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, et al. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients[J]. Int J Cancer, 2001,93(3) :380-383.

6. Cao DX, Wu GH, Zhang B, et al. Resting energy expenditure and body composition in patients with newly detected cancer[ J]. Clin Nutr, 2010,29(1) :72-77.

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