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罕见病例(2022.10.29):癌、癌、癌,癌不完!这是怎么了?

手术病例分享:

浙江的某A,今年66岁。她于2020年时查出甲状腺癌与鼻咽癌,在当地做了甲状腺癌手术,又到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院进行鼻咽癌的放化疗。当时胸部CT检查发现两肺上叶有磨玻璃结节,后于2021年底对左上叶结节进行了胸腔镜微创手术,结果证实是原位癌伴局部微浸润性腺癌。

但她的右上叶还有磨玻璃结了,今年检查时发现病灶较当时有所进展,这次又经过肺癌一体化多学科讨论,认为应该要手术干预了。由杭州市肿瘤医院胸外科叶建明手术团队为其进行了“单孔胸腔镜右肺上叶部分切除术”,术后病理证实果然又是肺癌,而且是浸润性腺癌了!

2年间,前后居然甲状腺癌、鼻咽癌、左肺癌、右肺癌渐次确诊,4个部位均是原发癌,到底是怎么会这样?我们来看看这个不幸的结友的情况。

下图是当时在医院进行鼻咽癌治疗时的病史资料:

左侧甲状腺是在当地医院手术的,病理乳头状癌;鼻咽癌是在杭州市肿瘤医院放化疗的,病理非角化性未分化癌。

以下为鼻咽癌的影像报告和MRI图像:

下面是左上叶的磨玻璃结节以及术后病理结果:

下面主要来看右上叶的病灶,为什么多学科讨论后认为也必是肺癌,而且不宜继续随访观察该手术干预了:

先是2020年时的图像:

当时影像其实也已经不太舒服,是要考虑恶性的。我们见病灶有血管进入,而且血管是转弯进入的(桔色箭头);邻近胸膜侧当时有点状密度增高(粉色箭头);其余部位与胸膜邻近处是存在胸膜间隙征的(黄色箭头);病灶整体轮廓与瘤肺边界清(红色箭头)。回头看,当时也已经存在一定风险,好在总体仍是磨玻璃密度,总算还好。

再来看今年10月份的:

病灶出现,磨玻璃密度。

轮廓较清

瘤肺边界清,整体密度较低,胸膜间隙征存在(蓝色箭头)。

血管进入(桔色箭头),胸膜间隙征以及瘤肺边界清。

瘤肺边界与胸膜间隙征。

上图见有轻微的胸膜牵拉(砖色箭头)。

瘤肺边界清以及胸膜牵拉。

血管征、胸膜牵拉以及瘤肺边界清。

上图层面发现有部分偏实性密度(粉色箭头)。

血管征与偏实性密度成分。

密度欠均。

病灶边缘部位

影像印象与临床决策:

右上叶这个病灶是混合磨玻璃结节,虽然实性成分占比不高,但较2020年时是有进展的,而且有血管进入、胸膜牵拉、瘤肺边界清、胸膜间隙征等恶性征象,考虑是以贴壁为主型的浸润性腺癌可能性大,至少是微浸润性腺癌,存在风险。

由于随访2年只有所进展,且密度以磨玻璃为主,分化程度应该是还好的,考虑到其左侧手术过,又甲状腺癌与鼻咽癌,主要是肺部可能还会在以后的随访中发现第3处或第4处磨玻璃结节,所以手术组经过讨论,并与患者沟通后决定行单孔右上叶部分切除,不做肺叶切除,以保留更多肺功能。

最后结果:

下面是大体标本的样子以及术后病理结果:

肉眼看就是典型的恶性模样!

感悟:

现在临床上不单是肺部多原发癌的比例很高,当然主要集中在以磨玻璃结节为表现的早期肺癌中。其实不同系统的多原发癌也很常见,包括乳腺癌合并肺癌、甲状腺癌与肺癌、肠癌与肺癌等。

所以针对某部位早期肿瘤的治疗,我们可能需要更多考虑可能会存在或后续可能会检出的其他部位再原发癌。这位病友是不幸的,居然2年内4处原发癌,但换个角度,其实都是早期,又在杭州市肿瘤医院这样专业的医疗机构进行了非常准确诊断和有效的治疗,又还算是不幸中的万幸了。

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