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复肿张剑教授解答关于乳腺癌内分泌治疗,患者最关心的5大问题

激素受体阳性(HR+)乳腺癌是乳腺癌中最常见的类型,对于激素受体阳性的晚期乳腺癌,各大指南均推荐内分泌治疗作为首选。

那么,对于晚期乳腺癌,其治疗手段具体有哪些?和早期乳腺癌有何不同?到底什么是内分泌治疗?哪些情况下要进行内分泌治疗?内分泌治疗常见的不良反应有哪些?是否会影响生育?内分泌治疗出现耐药后又该怎么办?

对于这些患者最关心的这些问题,本期我们邀请到复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌领域的专家——张剑教授为大家进行详细解答。

一、晚期乳腺癌有哪些主要的治疗手段?

晚期乳腺癌和早期乳腺癌的治疗手段类似,均包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗等不同治疗的应用场景,特别是使用的药物可能不同。


当然,对于早期乳腺癌,并不是所有患者都会用到所有这些治疗手段。比如,一些激素受体阳性的患者可能不需要化疗,三阴性乳腺癌也不需要内分泌治疗。


而对于晚期乳腺癌,通常以全身治疗为主,但手术也不是完全没有地位。比如一些局部区域复发的寡病灶,或者其他病灶控制良好,仅有单个病灶出现进展的寡进展,诸如此类仍有潜在根治机会或保留原有药物治疗方案的患者,手术干预也是可以适时选择的。其实,手术并不是只是早期乳腺癌的专利,晚期乳腺癌特定情况下亦可考虑。


此外,晚期乳腺癌中非常重要的一点是要关注患者的生活质量。因为,
晚期乳腺癌的治疗目标不仅是要延长生存,还要让患者的生活质量有保持、有改善。这对如何选药,如何排兵布阵提出了更高的要求。而且,有些大家容易忽视的干预措施,如止痛治疗、加强营养管理、中医中药调理等,也可作为改善生活质量的辅助手段。

二、什么情况下需要进行内分泌治疗?

内分泌治疗主要用于激素受体阳性乳腺癌。这类乳腺癌与内分泌、与雌激素密切相关,其肿瘤的增殖转移往往就是雌激素驱动的。内分泌治疗的基本原理是抑制体内的雌激素产生或阻断其功能发挥,如雌激素的剥夺治疗,这样可以使跟雌激素相关的内分泌驱动型肿瘤受到抑制。


女性雌激素的产生有多个来源,最主要的是
卵巢,还有一部分是在多个脏器甚至肿瘤中,通过芳香化酶的作用将雄激素转化成雌激素。因此,要把雄激素向雌激素转变的过程打断,就需要用到芳香化酶抑制剂。


根据内分泌治疗的原理,内分泌治疗药物一般包括:
1)
卵巢功能抑制剂:抑制卵巢产生雌激素,比如戈舍瑞林、亮丙瑞林等。
2)
芳香化酶抑制剂:抑制雄激素转化为雌激素,比如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。
3)
雌激素受体调变剂或雌激素受体下调剂:通过和雌激素竞争甚至下调肿瘤细胞的雌激素受体,从而产生抑制作用,比如他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等。

对于早期乳腺癌,内分泌治疗的目的是减少复发转移;对于复发转移性乳腺癌,在治疗中往往特别注重生活质量和生存时间双改善,需要遵循内分泌治疗优先的理念

因此,如复发转移后仍然为激素受体阳性乳腺癌,采用内分泌治疗或者内分泌治疗+靶向治疗,可以达到以上两个目标。此外,复发转移后患者接受化疗的,如不能耐受化疗或拒绝进一步化疗,也可以考虑后续给予内分泌治疗±靶向治疗作为维持治疗。


总之,
内分泌治疗不是一种妥协的治疗手段,而是对内分泌治疗敏感的激素受体阳性患者的必然选择和优先选择,也是后期维持治疗使生活质量和生存时间得到保障的重要方式。

三、内分泌治疗有哪些常见的副作用?该如何处理?

内分泌治疗也会存在副反应,但与化疗相比其副反应相对较轻。

首先,内分泌治疗中,无论口服还是肌肉注射,都可能产生肌肉骨骼关节酸痛。还有一些患者,早晨起床时四肢关节可能会僵硬,称之为晨僵。如果内分泌剂量较大,特别是使用芳香化酶抑制剂可能会造成骨质丢失,甚至引起骨质疏松。因此,日常需要注意补充钙和维生素D3,严重的骨质疏松可能还需要用到双膦酸盐等药物来进行改善。

其次,因为抑制了雌激素发挥功能,可能会早期产生一些更年期症状,比如潮热、盗汗、脾气变坏、烦心等。但不同患者的耐受性不同,年轻患者可能耐受性较差,围绝经期患者相对较轻比较容易适应。

此外,他莫昔芬、托瑞米芬等药物还可能会造成子宫内膜增厚,有可能达到1~2cm。一般年轻患者不用特别担心,因为经期的子宫内膜剥落,会自然减少厚度,如有其他异常建议进行妇科咨询。


此外,使用内分泌治疗药物,也有可能出现卵巢囊肿、宫体或宫颈疾病等一系列病变,还有一些患者可能会出现肝功能异常等。


总体上,内分泌治疗副反应还是相对较轻的,相对于它所带来的获益还是值得进行的,我们应当
客观地对待它,积极地改善,保持良好的心态,最终同时提升疗效和保障生活质量。

四、内分泌治疗药物会影响生育功能吗?

内分泌治疗或多或少会影响到生育功能。对于复发转移性乳腺癌,一般不主张内分泌治疗阶段考虑生育。因为主要的治疗目标是与瘤共存和长期生存。对于早期乳腺癌,是以治愈为目标的,可以在内分泌治疗结束后选择合适的时机考虑生育。


一般,对于年轻乳腺癌患者,可以在
5年内分泌标准治疗(部分高危患者可考虑10年)结束后考虑怀孕和生育;如生育需求比较迫切,同时复发风险相对较低,可以在2~3年时与主治医师沟通同意后中断内分泌治疗,怀孕、分娩结束后再继续内分泌治疗。


此外,对于有生育要求的患者,如需进行化疗,化疗之前最好给予一定的生育保护措施,主要是包括
卵巢抑制针保护卵巢和辅助生殖技术两种形式。

五、内分泌耐药后该怎么办?有哪些治疗手段?

首先要区分什么是内分泌耐药。并不是内分泌治疗后出现了复发都算耐药(尽管ABC6指南这么说,但临床判断还是稍有不同),比如,术后吃了5年内分泌药物,停药后过了3~4年出现复发转移,其实不是真正的内分泌耐药,反而是内分泌敏感。因为,这种情况还是要考虑停药导致的复发,重新使用内分泌治疗往往是有效的。


其次,还要
区分内分泌耐药的类型。内分泌耐药包括原发性耐药和继发性耐药


在早期治疗过程中服药
2年内就出现了复发,或者在复发转移后服药6个月内就出现了疾病进展,称为原发性耐药。这类情况往往后续会以化疗为主、有时会使用新内分泌+靶向药物进行解救治疗,化疗是原发性耐药后的主要治疗手段之一。


除了原发耐药外,其他内分泌耐药称为
继发性耐药。这类情况,化疗也是选择之一但多数会采用新的内分泌治疗药物或者在此基础上加上新的靶向药物。因为,对某一个药物继发耐药,并不一定对其他的内分泌药±靶向药物都耐药。


总体上,内分泌耐药后的治疗,要根据耐药的类型,综合评估后考虑优选化疗或者优选其他内分泌药物+靶向治疗。

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