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一人多病灶,有不同亚型肺腺癌的特点却又有不符的地方,太难了

网络问诊病例:

一人多病灶,有不同亚型肺腺癌的特点却又有不符的地方,太难了

一人多病灶,有不同亚型肺腺癌的特点却又有不符的地方,太难了

基本信息:

男 73岁

疾病描述:

发现肺结节7月余,10月份复查提示左肺上叶结节,下叶背段结节较前增大,左肺上叶囊性灶较前稍增大、实性成分增多。左肺上叶斑片影较前相仿。完善PET-CT以上四灶均考虑恶性肿瘤。没有什么不适症状,50余年老烟枪,平时可以自己去种田。肺功能和pet-ct报告已上传。明白生老病死 凡事无绝对,此次问诊仅为咨询,还请主任您不要有太大顾忌。

希望获得的帮助:

据了解,手术切除范围至少为左肺上叶+左肺下叶背段,术后活动耐力有较大影响,想咨询是否推荐手术治疗。

图像展示与分析:

病灶一:

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以上为2022年10月份的片子,以下这张为2022年6月份的片子:

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病灶一影像印象:

左肺上叶乍看似炎症的阴影,密度较低,整体轮廓较清,但边缘似乎不清。但它有分叶状(砖色箭头)、灶内血管穿行(桔色箭头)、灶内细支气管扩张(黄色箭头)、少许偏实性成分(粉色箭头)、胸膜间隙似乎存在(天蓝色箭头)、整体轮廓还是较清(红色箭头)等不太舒服的影像特征。再就是冠状位看,灶内支气管较为僵硬,不像水肿炎症影响,而且随访没有吸收好转。加上PET也考虑恶性,所以比较符合片状炎性影像的肺癌表现。因密度总体不高,恶性程度应该不会很高,大概仍以贴壁亚型为主。


病灶二:

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以上是2022年10月份的,下面是2022年6月份的:

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病灶二影像印象:

左上叶这个病灶从6月份的看,明显要考虑恶性可能性大,因为囊壁厚薄不均,内壁不光滑,又是实性的,风险较高。但过去才4个月,不单病灶有较为明显增大,中间的空腔也变实了,主要是看病灶整体边缘一圈密度高些(红色箭头),内部密度低一点而且很均匀(粉色箭头),而且有的层面病灶的边缘过于光滑(蓝色箭头),虽有血管征(桔色箭头),以及局部表面欠平整(紫色箭头),但感觉一是进展太快了,而又不是实体型或微乳头那种特别密实强收缩力的病灶,真恶性也容易是粘液腺癌或腺泡为主型的,而中分化的这个发展速度感觉偏快了点。所以个人较为倾向肉芽肿性炎或同样为支气管扩张伴粘液栓的可能仍需要考虑。但矛盾的是PET说是恶性的,这就有些难办了。


病灶三:

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上面图像是2022年10月的,下面的是2022年6月的:

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病灶三影像印象:

先看6月份的影像,这个病灶明显像恶性的,密度不均,有微血管征,整体轮廓清,再加上PET也说恶性。但后来再看10月的片子,感觉变化也太快了吧!病灶变大,中间变空。主要是薄层影像上看,空腔的形态符合扩张的支气管(黄色箭头),叶间胸膜有增厚,而不像完全是病灶牵拉的关系(蓝色箭头),病灶内部实性成分密度较为均匀(粉色箭头),部分区域边缘显模糊,有少许边不清的磨玻璃成分(绿色箭头)。这个病灶在部分层面挺符合恶性,但在部分层面不符合,主要是变化的过程,前后对比感觉用恶性不太容易解释。所以个人仍倾向局部支气管扩张伴粘液栓可能性大,与病灶二一样,主要的困惑仍是PET的结果与我们的影像分析对不上。唉!到底是啥呢?


病灶四:

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上面是2022年10月份的图像,下面是2022年6月份的:

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病灶四影像印象:

当时看6月份的影像,感觉是比较典型的囊腔型肺癌。因为壁厚薄不均,有磨玻璃成分。但再看了10月份的薄层,我们发现一是大部分囊壁都是薄且密度较高的(冠状位上蓝色箭头),内壁突出不正常的区域较少(粉色箭头),看上去杂乱的伴有磨玻璃成分的地方是靠近肺门部,高密度的是血管(桔色箭头),而且前侧有血管贴着囊壁走,实际上血管与真的囊壁间的淡磨玻璃影也可能是正常肺组织密度(冠状位图像上)。而且囊腔病灶接触处的叶间胸膜是有增厚的,这在炎性病变中才容易有。所以这个病灶并不是那么确切为囊腔型肺癌,当然可能性仍是存在的,而且不小,只是典型性不是很够。


病灶五:

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以上是2022年10月的图像,下面是2022年6月的:

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病灶五影像印象:

左下这个病灶实性伴有小空泡征,密度过高,毛刺过长,边缘缺乏膨胀性,虽有血管进入,仍首先考虑是良性结节。


病灶六:

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右下叶这个病灶实性的,中间密度略低,边缘非常光滑,不似恶性。肉芽肿性病变可能性大。


最令人纠结的PET报告:

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报告说前4处病灶都是考虑肺癌的,这叫人怎么办呢?

我没见到10月份片子之前回复的意见:

你的病灶考虑多原发癌可能性较大,但真正非常危险的,或已经有较大转移风险的并不明显有。最要关注的是左上叶伴空洞的实性结节,囊腔型的恶性程度还不算大,肺尖的淡磨玻璃影也是危险度不记的,但要对主病灶进行处理,则需要一并解决。所以左上叶切除是可以的。下叶背段的结节位置不错,个人觉得可以考虑局部切除,只切除少许组织。整体肺功能情况应该能够耐受左上叶切除(加下叶楔切)。意见供参考!

意见修正:

对比前后4个月不同影像,以及考虑到病灶变化情况,目前我觉得最符合恶性的是病灶一,也就是肺尖部斑片状磨玻璃影的,应该是浸润性腺癌了的,但亚型可能仍以贴壁为主型。病灶二到病灶四虽不能除外恶性,但感觉用肺癌的发展变化不太容易解释目前的影像变化发展,恶性可能性似乎略小于感染性病变或支气管扩张伴粘液栓之类的疾病,只是如果针对病灶一进行手术,不管后面这些病灶那肯定不行。个人有个想法,可否手术时,先切除下叶背段的病灶三,送快速切片,如果是肉芽肿或感染性病变,则先只将肺尖病灶一做了大的楔形切除,先抗炎治疗并随访,视以后病灶变化情况再定是否再次干预(如果确实是良性的,避免肺叶切除,有更好的生活质量;如果真再进展,以后再做上叶切除也可行)。当然,如果直接仍是上叶切除并下叶楔形切除一劳永逸同样是可以的。这个病例有点难定,意见仅供参考!

后续反馈:

我是病人家属,也是在仔细的主刀医生的建议下找了不同医生多咨询咨询。 手术在周五顺利做完了,左上肺叶切除+左下肺局切+淋巴结清扫,肺门处黏连较重。术中快速病理结果可以和主任您汇报下:左上肺叶 浸润性腺癌一处,低分化非小细胞癌一处,但是没标明哪处是哪处,非小细胞是哪种也暂没定,还有一处没报,左下肺倾向鳞癌。 后续常规标本病理待出来后再和大家分享。结果还是多原发肺癌,看来肺癌确实狡猾的很,经常不以典型的表现和行为示人,会伪装!

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