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肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

网络咨询病例:

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

基本信息:

男 36岁

主诉:

左肺不适感6年,发现左肺病灶4年。

现病史:

6年前逐渐出现左胸有揪揪的感觉,有不适感,但是不能说是痛,上个月咳嗽很长时间,但是吃了几片润喉片好了,不怎么咳嗽了,偶尔咳嗽咳痰。感觉无力不爱干活,无呼吸困难,发热,胸闷等,或者较轻微,感觉不到。2018年胸部ct发现左肺病灶,之后每年复查。2022年10月17日胸部ct:左肺上叶磨玻璃密度灶,2022年02月04日相仿,请结合临床,左肺上叶磨玻璃小结节,双肺微结节,较前变化不著。

希望获得的帮助:

还能继续随访,还是赶紧手术?老是感觉左肺揪揪的感觉。左肺上叶尖后段片状影,到底是什么性质?18年20年体检CT报的是条索影,去问说没事,炎症。21年两次持续一个多月的咳嗽才引起重视,看了好几个医生了,说什么的都有,有说变化不大,慢性炎症可能,建议随访,有变化再动手术。有说大小有变化,赶紧动手术的。

影像展示与分析:

先来看最近2022年10月的片子:

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶出现,位于左肺尖部,邻近胸膜。密度淡而轮廓略显模糊。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶附近的胸膜下有片状密度较均匀的阴影,似慢性炎纤维增生样,实性这部分边缘平直,没有膨胀性(粉色箭头),不像肿瘤的样子;而磨玻璃病灶密度过低,整体轮廓在此层面尚清,密度不太均匀,但无实性成分,呈小斑点状,表面也是不光滑、不平整的。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶密度很低,但不均质,斑点状;邻近偏实性成分是宽条索状的,没有膨胀或毛刺,也没有胸膜牵拉,与胸壁接触面较宽。

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粉色箭头所指的绝不像恶性;红色所指的虽轮廓较清,但密度感觉过淡,也不太像恶性。

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上图见范围较前增大。总体轮廓较清,但瘤肺边界是不是那么清楚的。

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病灶呈斑点状,中间似还有小的空泡似的(其实是斑点状高密度没有充填处)

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶表面不平,看上去也像分叶(砖色箭头),只是整体密度偏低,病灶显得有些散,没有聚拢性。

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部分斑点似乎偏实性。

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表面不平,密度不均,小空泡征,以及磨玻璃密度。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

上图见在主病灶以外,靠胸膜下另有类似病灶。这与肿瘤不太好解释,用感染性病灶更容易说得通。

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病灶附近有血管走行(桔色箭头),但感觉血管粗细比较正常。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶前侧边缘的偏高密度,有些像纤维增生的样子;血管有贴边(桔色箭头),但血管弯不明显。病灶偏长条状,分散且长。

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上图也显示邻近血管未被病灶影响(桔色箭头);病灶范围更广,整体显得更散,根本不是聚在一块的。

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病灶长条状,散在,斑点状,密度低且相对不均,部分区域有偏高密度, 也是斑点状的。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶散在,表面不平。如果不是一个肿块或结节,本来就是炎性,片状。那就也谈不上边缘如何的特征。

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上图似乎有毛刺征,但总体病灶太散,毛刺不锐利。

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灶内血管走行(桔色箭头),病灶表面不平,有点像多中心的。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶缺乏聚集性、聚拢性,没有膨胀性;整体散在,内部密度不均,有血管在灶内走行,但似乎没有异常增粗。灶内偏实性的感觉也是丝丝条条的,不太像肺癌那种实性部分聚在一起,并有纠集感,有收缩力。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶散,血管穿行,但血管壁毛糙,像是伴有血管周围炎症似的。

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此层血管壁相对平整些;病灶是非常散在的。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶散在,密度低,不聚拢。

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血管应该是正好从这儿过,这种密度的淡而散的磨玻璃,不至于灶内新生这么粗的血管,而且连续层面看,血管是从肺门部延伸过来的。

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病灶散而密度低。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶散,与纵隔侧间隙不明显,灶内有小空泡征,部分呈蜂窝样。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

血管壁毛糙,不光滑。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

灶内血管壁增粗,毛糙。但前面也说了,这种密度的病灶,真是恶性,也不应该它导致血管增粗变形,还是用炎性更能解释的通。

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病灶边缘部分的样子。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶已经快要消失不见的层面,仍有血管略增粗的表现。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶几乎不见了的层面

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

上叶有个次病灶,轮廓较清的淡磨玻璃,这个倒有可能会是肺泡上皮增生或不典型增生。当然风险是极低的,目前是不需要干预处理的。

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肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶冠状位显示其散在,瘤肺边界不清,斑斑点点的,缺乏收缩力,也无膨胀性。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

矢状位见病灶不规则型,灶内血管穿行及增粗,但形态走行没什么影响。

影像印象:

左上主病灶虽然是磨玻璃密度,有些许丝丝条条的偏高密度成分,整体轮廓较清,但瘤肺边界欠清,缺乏肿瘤该有的收缩力、毛刺征、血管弯征以及灶内新生血管等影像特征。而且病灶过于分散,又呈斑点状。再加上邻近肺部胸膜下有类似病灶,所以考虑感染性病灶可能性大些。当然判断良恶性,对于有过随访的病灶,前后对比非常重要。

我们再来看看他之前的片子:

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肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

病灶2018年时与现在比,变化并不大。次病灶虽小,倒同样当时也有了,要考虑是像不典型增生或肺泡上皮增生的。

我的意见:

你大的这个病灶是散在点状的,没有聚集性,整体轮廓较清楚,最近的与最早时的相比基本上没有明显进展,我感觉倾向良性的感染性病灶(慢性炎),万一真恶性,至少也是没有进展的,风险并不大,能再随访;小的病灶是磨玻璃结节,瘤肺边界较清,持续存在,考虑以不典型增生可能性较大,但同样一是没有进展,二是还很小,没有风险,也是能随访的。总体上,我觉得可以半年到一年复查随访,真有进展再来考虑干预事宜。以上意见供参考!


感悟:

这种较为散在,点状,相对又在较为局限区域内的肺部阴影最难判断良性还是恶性,因为符合恶性的是:随访持续存在不吸收、整体轮廓较清、表面不平有分叶、部分包含血管走行或进入。但不符合恶性最重要的一条是病灶不是连成片的磨玻璃,而斑斑点点状的,这与恶性是不太符合。这个时候怎么办?其实我们应该换个角度看问题:不要纠结于最后到底是不是恶性,而是看它随访中有没有进展,以风险大小来决定随访还是干预!就如此例,从2018年到现在2022年,四年了都几乎没有显著进展(范围稍微大点价值有限,炎性也可能向边上有所发展),至少危险性并不大,那么让时间来决定,来告诉我们它到底会不会进展就可以。按时复查,如果恶性特征越来越明显,那么就干预切除;如果一直不变就一直随访,并可逐渐延长随访间隔。

肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性,这时候怎么办?

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