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从辽宁到杭州求诊,说要切右中下叶加上叶后段的,太积极了吧

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这周周二专家门诊时,诊间来了一位特殊的肺结节病友,他一进门就说“我是专门从辽宁来杭州找你看病的。我们当地说我的肺结节位置不好,需要切除右下叶,中叶因为本来就萎缩没用了,所以要切除右中下叶,而上叶还有个磨玻璃结节,说是要做后段切除。我专门来杭州找你看看,是不是真的该做手术了,以及是否一定要右上叶后段切除加中下叶切除”。说实话,疫情防控状态下,跑这么远的路,专门来门诊还是非常令人感动的,这份信任如此沉甸甸。结友是早几天就来杭州了,为了三天三检,当然顺便欣赏了下杭州的美景:

从辽宁到杭州求诊,说要切右中下叶加上叶后段的,太积极了吧

他于2014年患过成人麻疹,高烧9天,出院后支气管扩张,一直咳痰,痰液粘稠。我们来看看他的CT影像:

病灶1:

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病灶出现,密度很低,轮廓较清

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轮廓清,没有实性成分

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似见血管贴边,但没有明显进入或血管弯征

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边缘区域密度更低,不仔细都看不出来

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冠状位见病灶淡磨玻璃结节,与血管较近,但感觉不像血管进到病灶里面去

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矢状位见病灶旁似有微血管弯向病灶的样子,但不太典型,关键是病灶密度太低

右上这个病灶肿瘤是要向肿瘤范畴发展的,但目前大概仍是肺泡上皮增生或慢性炎伴肺泡上皮增生阶段,应该还没有到不典型增生。至少风险极低,年度复查没有危险。

病灶2:

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右下叶病灶出现,淡磨玻璃密度

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血管关系较近,但边缘显得有些模糊,整体轮廓相对还是比较清楚

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胸膜似略有牵拉,但不典型(蓝色箭头),边缘模糊,轮廓还可以。但此层见病灶偏长条状,不是圆形或类圆形。

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边缘区域密度更低,瘤肺边界模糊

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轴位局部放大看,是磨玻璃,质稍不均,偏长条,有血管走向病灶,但没见进入,而且走行没有明显改变。

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矢状位偏长条状病灶,密度稍不均,边缘略显模糊

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上图见有血管穿行,但病灶密度淡且散在,轮廓总体上较清,但瘤肺边界欠清

这样的病灶虽然不能完全除外恶性范畴,比如原位癌或不典型增生,但并不是典型的恶性表现,近期风险肯定是不高的,至少能半年到一年随访,有变化再干预来得及。而且这个位置怎么会不好呢?真有进展局部切除就可以了。

病灶3:

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右肺下叶基底段轮廓显模糊密度较高结节

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灶内有实性成分,整体轮廓还较清,但瘤肺边界不清

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似乎有少许磨玻璃成分,轮廓也有点清,实性成分也明显。

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密度略不均

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边缘区域

这个结节有点点难定性,但总体感觉密度过高,显得过散,不太像恶性些。

到目前为止,病灶1基本上是恶性的,但密度还很低,没什么风险,能安全随访;病灶2不能除外恶性,有可能会原位癌之类,但因形态偏长条状,也比较散,并不确切为恶性范畴,至少是能随访的;病灶3倒是良性恶性可能性大概相似。这时候,我们再来看其他肺上有没有慢性炎或良性病灶,对于判断这种良恶性不大好定的是有帮助的。

病灶4:

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右上叶慢性炎病灶,有点状高密度,也有淡磨玻璃成分,邻近胸膜略增厚,整体散在,不像肿瘤像炎症。

病灶5:

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偏长条较高密度病灶,有血管弯征,密度较高,但细长条的不太可能是恶性的,考虑慢性炎或伴纤维增生。

病灶6:

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右肺点状高密度微小结节,邻近胸膜牵拉,考虑纤维增生结节,因为密度过高了。

病灶7:

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右中叶慢性病变并已经失功毁损,左上叶舌段也有支气管扩张。均是慢性感染性病变可能性大。

病灶8:

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右肺高密度小结节,考虑良性

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纵隔窗是钙化的,必为良性。

结友是2020年12月最早发现的,但当时的没有电子版影像。保留的最早的是2021年7月的,如下所见:

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右上结节当时也在,但密度极低。当然现在与当时比也说不上有明显进展

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上图是右下叶的,当时也显得密度较低,不均与较散在。

影像印象与意见:

综合去年7月和这次的影像表现,由于病灶2与病灶3相对不太好确定,而余肺发现这么多感染性的良性的异常病灶,那么不太确定的就极可能也是同样原因导致的,也就是说也是良性的,尤其是病灶3,密度偏高了,更可能是炎性。病灶2仍不太确定,但前面我们已经讲了至少近期风险不大,能继续随访。病灶1更是近年不会有风险的。所以这位结友的病灶只有病灶1是比较确定恶性,但它风险极低;病灶2不太确定,但肯定能随访。而且真到该手术时,均是可以局部楔形切除的,谈不上要上叶后段切除加右中下叶切除,那样只留上叶尖段与前段,影响太大了。当时真到右上叶病灶该手术时,中叶顺便切了也是可以的,这样咳嗽与咳痰的症状会改善。我建议他安心回家,每半年复查CT,什么时候该干预,我可提供意见供其参考!

后续交流:

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感悟:

我想,千里寻医来杭,门诊看看再仔细讲也不容易让结友记住所有,在公众号分析一遍,既是自己重新仔细梳理一遍结友的影像资料,也可作为表达结友远道而来的感谢与感恩的载体。结友可以保存此文章,对自己的疾病有更好的了解。再次对从辽宁丹东专程来杭求诊的结友表达感谢!正是因为有结友们的信任与支持,并关注我们的公众号,才支撑着我在工作之余,坚持每日更新,进行科普与病例分析。感谢一路有你!

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