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1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发\u0026亚肺叶切为再发留余地

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

前言:在临床工作中以及网络问诊中,对于Ⅱ期及以上的肺癌其实意见并无太大的不同,因为一是能手术的尽量争取手术;二是手术前后可能按不同分期或具体情况要新辅助与术后辅助治疗;三是综合运用手术、放疗、化疗、靶向治疗以及免疫治疗等多种治疗措施。真实世界中许多病友较为纠结的反倒是Ⅰ期的非小细胞肺癌,主要纠结于一是到底该为求彻底选择肺叶切除加淋巴结清扫,还是怕多原发肺癌以后再长新的病灶,为日后治疗留有余地而选择亚肺叶切除;二是ⅠA期有高危因素时到底要不要术后辅助治疗,既怕不给治疗要复发,又怕给了治疗是过度治疗。第二个问题我在之前微信文章中有提及过,以后有机会可再次梳理。今天来掰扯下第一个问题,因为许多结友看科普文章说即使ⅠA1期早期肺癌5年生存率也只有92%,仍有8%的人活不到5年呢!这给了大量ⅠA期肺癌患者巨大的心理压力。今天我试图来解开部分ⅠA期结友的心结,帮助他们坦然面对生活。


(一)早期肺癌的预后

我们先来看权威的不同肺癌(非小细胞肺癌)分期的预后(5年生存率)情况,我将数据做成下面的表格,方便对比,也更直观:

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

我们今天只讨论ⅠA期的病例,暂不管其他组别的情况。全球16个国家9万多例的数据分得更细些,ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3期的5年生存率分别为92%、83%以及77%,国内比较粗略的更只是笼统的说为75%。这给ⅠA期的群体带来很大的压力,如果术后诊断为ⅠA期,仍有25%的概率活不到5年,这给他们的心理与日常生活带来巨大的负面影响。

要理解ⅠA期肺癌的预后,我们先要搞明白何为ⅠA期,它是怎么认定的,所以得看看分期是如何的:

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上图是第八版的肺癌分期

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上图是其中的T分期

我们发现,原位癌Tis是属于隐匿性癌,其实严格说起来不算ⅠA期,而微浸润性腺癌Tmis是归到ⅠA1期的,它与肿瘤在1厘米以内的浸润性腺癌或鳞癌等是归到同一期;肿瘤在1-2厘米之间是T1b,在2-3厘米之间是T1c(这里均指淋巴结阴性,分期必在ⅠA期期的)。

知道肺癌T分期的标准以后,我们再来看5年生存率数据发布的时间,全球16个国家综合数据的是2017年发布的,而且要随访5年以上,所以数据来源应该至少是2012年以前的;国内的数据则更是2000年发布的都算在里面,那么,说明有些数据的病例来源甚至是1995年或之前的。最最关键的问题来了!近些年大量发现的早期肺癌,特别是包括原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌在内的早期肺癌含有大量的、海量的磨玻璃结节为表现的肺癌!而磨玻璃结节的大量检出,并被大家所熟知是最近10来年的事情。至少作为胸外科专业医生的我自己,接触并对磨玻璃结节居然是早期肺癌的认识也只在2010年左右,国际上的相关研究要比我们早一些,但国内即便更大医院的医生,真的对磨玻璃结节有认识,应该也只有很少数的医生可能会超过目前往前推15年后左右。我的意思是说:预后生存数据的得出仍是以传统实性为表现的肺癌为主的,并不是专门针对磨玻璃为表现的早期肺癌的生存统计,而且在很大程度上,如果将磨玻璃结节为表现的早期肺癌统计进去,必会极大改善ⅠA期肺癌5年生存率!而临床上目前最常见的早期肺癌却是磨玻璃结节为表现的、被分到ⅠA期的早期肺癌。但对它们的预后分析却沿用了传统早期肺癌的数据!

好在有许多医生在为磨玻璃结节为表现的肺癌努力,研究它们的生物学行为,它们的预后情况。我们来看下面这两个比较有代表性研究:

上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究(Transl Lung Cancer Res)>上的一篇文章,作者分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌(即中度侵袭性肺腺癌)、病理确证无淋巴结和无远处转移者(N0M0)、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终,纳入人群697例。其中,记录病理成分是否存在贴壁(Lepidic, Lep),微乳头Micropapilary,MP)和实性成分(Solid,S)。MP/S-,指的是既没有微乳头成分,也没有实性成分;MP/S+,指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此,将整组患者划分为4组:组1,没有微乳头或实性成分,有贴壁成分,记录为MP/S-Lep+,有314例,占比45.0%;组2,没有微乳头或实性成分,也没有贴壁成分,记录为MP/S-Lep-,有144例,占比20.7%;组3,有微乳头或实性成分,也有贴壁成分,记录为MP/S+Lep+,有133例,占比19.1%;组4,有微乳头或实性成分,没有贴壁成分,记录为MP/S+Lep-,有106例,占比15.2%。生存比较如下:

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我们仔细分析上面的表格数据,发现只要有磨玻璃成分(基本等同于贴壁亚型),有微乳头或实性成分的,5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分,更是高达98.4%的5年生存率,这比前文所述的ⅠA1期期的92%要高出不少。即便没有贴壁,并含微乳头或实体成分的,也有87.7%的5年生存率。

再来看另一个研究:这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。这篇文章在我的公众号文章中一再引用,就是因为太能说明问题了。

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者,术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌,按照大小分为A组:10mm及以内;B组:>10-20mm;C组:>20-30mm;D组:>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组:

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型,少量腺泡型及乳头型,没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现,ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说,这项研究中,磨玻璃表现的肺结节,直径即使超过了30mm,而且术后病理为浸润性腺癌,术后5年依然几乎不会复发。总的来说,只要是纯磨玻璃病灶,即使病理是浸润性腺癌,甚至大于3厘米,仍有100%的5年生存率。

结合以上两个研究,也就是说只要影像上有磨玻璃成分,没有微乳头或实性成分的,5年生存率至少在98.4%以上(纯磨是浸润的,也是100%,更不必说纯磨是微浸润或原位癌的了)


(二)手术方式的由来与思考

说好了磨玻璃为表现的结节预后是如何的好,以及目前分期眉毛胡子一把抓的弊端,再来看手术方式的不同。

首先为什么早期肺癌要推荐做肺叶切除?主要是下面这个研究:

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

我们看它入组的病例,是1982年的,距离现在40年了,虽然也是小于3厘米的ⅠA期肺癌,比较了肺叶切除与亚肺叶切除的效果差异,得出了肺叶切除优于亚肺叶,从而奠定了早期肺癌肺叶切除的标准。但前文我们已经分析过,当时的早期肺癌是传统肺癌,估计基本没有磨玻璃表现的早期肺癌,而是实性的病灶。得出的结论来指导近些年的磨玻璃为表现的早期肺癌是不合适的。日本的JCOG系列试验进行了相关研究:

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

JCOG0802的结论是当肿瘤小于等于2厘米,CTR大于0.5时,肺段切除非劣且优于肺叶切除,所以段切就作为标准手术方式。

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JCOG0804的结论是小于等于2厘米时,当CRT小于等于0.25时,亚肺叶切除达99.7%的5年无复发生存率,推荐亚肺叶切除作为首选手术方式。

所以换个角度的意思就是,如果是小于等于2厘米的病灶,即使是实性结节的肺段切除效果也不劣并优于肺叶切除,有磨玻璃成分的则最少98.4%,纯磨是100%的5年生存率(即使是浸润性腺癌)。


(三)肺多原发癌的高检出率是真实世界中非常值得重视的问题

我们要思考的是:当病灶小于等于2厘米,尤其是含磨玻璃成分时,有没有必要为追求最多1.6%的不良预后而纠结于该不该做肺叶切除加淋巴结清扫呢?为了说明今天的主题意思,下面我们来看肺多发原癌的比例有多大。

据刊登于《肿瘤》2022,42(07):451-465的上海市医师协会整合医学分会文章《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》中表述:中国肺部多发结节的发病率为13.26%~45.56%,其中GGNs的发病率为20%~40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势,并且其发病率随着年龄的增长而升高,小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%~14.5%,30~50岁为20.2%~25.2%,50~70岁为26.12%~35.4%,70岁以上为35%~37.52%。肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高,已成为一种常见的疾病。在我们自己的一组经过手术切除并病理确诊的病人统计中,多原发比例占比也是高达近12%!而且这还是同期多原发的,如果加上有些病人手术时是孤立性肺结节,术后随访中再发现新的病灶,也是早期肺癌的,那么这个比例显然肯定高于12%,前文所说的13.7-37.52%应该是较为客观实际的。

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

当真实世界中如此之高的多原发磨玻璃结节(持续存在的与多原发早期肺癌极具关联性)发生率。个人一直认为我们在初诊初治时一定一定要为日后可能再次检出早期肺癌的治疗留有余地。但2022年版的肺癌诊疗指南中,对于手术方式的推荐仍是:

1A期肺癌手术方式:切肺叶求彻底以防复发&亚肺叶切为再发留余地

早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除(1A类推荐),但总算在符合一定条件时有肺段切除的推荐(1类推荐),也有意向性楔形切除的推荐(但却是2B类推荐,证据级别小一些的)。我反复讲,这是目前肺结节不同手术方式乱象的根源所在,因为这样也对,那样也行。


(四)早期肺癌T分期、手术方式以及多原发癌的结论

通过上述分析,我们右以得出以下结论:

1、目前的TNM分期存在缺陷,按T分期来判断早期肺癌(这里主要是指ⅠA期肺癌)的预后,当掺入磨玻璃为表现的肺癌后结果与目前公布的肯定会不同。所以目前即使如ⅠA1期肺癌92%的5年生存率也是不准确的。单独拎出磨玻璃为表现的肺癌,纯磨的100%,不纯的只要有磨(基本等同于贴壁亚型)至少96.6%。

2、现在的标准术式仍是肺叶切除,部分符合一定条件的可肺段切除或楔形切除。我仍认为磨玻璃结节不同于传统肺癌,一定要分开表述指导才行。

3、肺多原发早期肺癌的发生率很高,《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》中说肺部多发GGNs检出率在不同年龄段间有区别,总体是在13.7-37.52%之间。


(五)我们该有的思考

通过以上的梳理,我们要思考的是:在ⅠA期肺癌病人中,我们是否有必要追求所谓的标准的根治性切除手术(肺叶切除加淋巴结清扫)来再次提高本来已经高达96.6%(纯磨玻璃是100%)的5年生存率,还是选择亚肺叶切除保留更多肺功能来为日后高达13.7-37.52%概率(如果加上异时性的多发结节检出,还不止这个比例)的再检出新的磨玻璃结节为表现的早期肺癌的处理留些余地?

我想通过我的梳理,大家心中都有杆称,应该知道如何找到这个平衡点。我再次呼吁:不能将传统肺癌与磨玻璃肺癌混为一谈,应该尽快出台专门针对磨玻璃结节为表现的早期肺癌的指南或共识。比如简单的打个比方:影像上表现为纯磨玻璃结节的早期肺癌,到底要不要清扫淋巴结?其实从我科研小白的角度看问题,这根本不需要科学的前瞻性的研究来证实,只要大的单中心或多中心回顾收集分析既往手术过的纯磨玻璃结节为表现的早期肺癌所清扫过的淋巴结有没有转移的?转移率是多少?这就够了,如果一个都没有,那么,就可出台意见“影像上纯磨玻璃结节的都不需清扫淋巴结,不管病理类型是不是达浸润性腺癌”。同样的道理也可扩大到手术方式的确立上。就是看大家是不是教条,是不是想改变,有没有真正为患者着想!

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