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“四不像”结节果然恶性!术后3月又有磨玻璃影,这么快转移了?

网络咨询病例:

“四不像”结节果然恶性!术后3月又有磨玻璃影,这么快转移了?

“四不像”结节果然恶性!术后3月又有磨玻璃影,这么快转移了?

基本信息:女 48岁

主诉:

确诊肺恶性肿瘤3月复查。

现病史:

患者发现肺结节,3月前去上海某医院住院治疗,查PETCT检查报告:1、左肺下叶MT可能;右肺下叶基底段磨玻璃小结节2、右肺上叶微小结节,良性结节可能;纵隔淋巴结炎;双肺多发肺大泡;3、右上颌窦炎;4、肝内钙化灶;5、子宫内膜糖代谢增高,于7月份于该院全麻下行VATS左肺下叶切除术。病理检查检查报告:(左下叶肺)恶性肿瘤(倾向腺癌,粘液腺癌可能)。切缘:未见恶性病变。2022.10.8复查胸部ct,结果如下影像。

希望获得的帮助:

手术三月后复查ct,左肺上叶有斑片影,请您看看如何治疗?

这人病例情况有点特别,她于2022年6月份向我问诊过,是我确切建议其手术的。下面是当时问诊的情况:

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结友于前年就查出左下叶结节,当时约8毫米,后随访。6月份时复查报告示13毫米,也就是说有增大进展了的。

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上面是2021年12月的肺窗图像

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上面是2022年6月的肺窗图像,是有明显进展的。所以当时我的回复意见如下:

“四不像”结节果然恶性!术后3月又有磨玻璃影,这么快转移了?

具体的问诊分析曾经在此公众号发过文章(公众号《叶建明说结节》搜索“问诊分析(2022.6.29):随访进展而影像不是典型恶性,临床该如何决定这刀开与不开?”阅读)


结友听丛了我的建议,于7月份到上海某医院就诊,虽然我不建议其查PET-CT,但还是在术前做了PET,考虑是恶性可能性大,随访进行了胸腔镜下的左下叶切除与淋巴结清扫。下面是病理报告:

“四不像”结节果然恶性!术后3月又有磨玻璃影,这么快转移了?

病理是粘液腺癌,扫了15组淋巴结均是阴性的,也没有胸膜侵犯或神经、脉管浸润。鉴于这样边缘的位置,而且随访了2年只略有进展,而且影像仍不是那么典型恶性,实际上恶性程度不会高的,个人以为做下叶切除并清扫淋巴结符合原则,但仍略感可惜的。能在充分沟通的前提下,行亚肺叶切除可能对机体的影响更小些,当然事实也证明淋巴结全部阴性,也没有高危因素。主要是位置太好了!

此次问诊不是因为粘液腺癌的事,而是术后3个月常规复查时发现左上叶磨玻璃影。我们先来看看目前的影像情况:

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病灶出现,密度较低,但轮廓相对还是比较清的

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总体上呈磨玻璃密度,轮廓较清

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边缘不是很光滑

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似见小空泡征

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邻近血管与病灶关系较密切,感觉略有牵拉血管

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勉强有点像血管弯征(桔色箭头)

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血管贴边

如果就单这个病灶,不是近期手术过,初次发现,还真有感觉像不典型增生或原位癌的可能性,只是这种纯磨玻璃结节,总得先随访复查下再说。但这个病例是3个月前刚同侧手术过,术前没有说左上叶有磨玻璃结节,所以相对来说,肿瘤的可能性就小了许多。

左上叶还有其他病灶:

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大片磨玻璃影,密度较低,轮廓欠清

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中间有部分密度较高,边缘有微小血管进入

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中间高密度可见,整体瘤肺边界也还算清楚的。

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病灶内有血管穿行以及微小血管进入(桔色箭头);中间有空泡征以及偏实性成分(粉色箭头);轮廓较清(红色箭头)。

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上图整体软文清(红色箭头);中间小空泡征(黄色箭头);血管贴边(桔色箭头);偏实性成分(粉色箭头);表面不平有凹陷(砖色箭头);部分区域有毛刺样(紫色箭头)。总体上看是混合磨玻璃影。

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密度不均,有毛刺、空泡以及实性成分,血管贴边等征象,上图病灶边界清楚,与肿瘤较为符合。

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灶内血管穿行(桔色箭头),边缘有毛刺(紫色箭头)。

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病灶边界较清,空泡征,毛刺征以及血管穿行均明显

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上图部分区域毛刺明显,但在主病灶旁边另有磨玻璃影(绿色箭头)

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上图见病灶散,有卫星磨玻璃灶

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上图更显得散了

影像印象:

左上叶多发磨玻璃影,许多层面瘤肺边界清,有血管进入及穿行、有空泡征、有毛刺征、表面有分叶或凹陷、整体密度不均,主病灶内部有偏实性成分。很多层面是像恶性范畴的病灶的。但基于以下几点:1、三个月前手术前检查时左上叶是没有病变的,术后才3个月复查出现这么大的病灶,用肿瘤不能解释;2、主病灶边上有许多卫星病灶,也是磨玻璃表现的,这与肿瘤不符合;3、多发磨玻璃影,集中在某一叶,大小不等,密度不均,也不能用肿瘤来解释。反而用感染性病变更容易解释,如果术后有咳嗽,有吸入性炎症过,术后没有查CT,是拍片的,那么极有可能发现不了轻中度的炎症。目前是炎症吸收期,则容易是类似的表现。

我的意见:

术前左上叶没有异常病灶,术后才3个月发现,而且密度较低,相对较散在,其发展与肿瘤是不符合的。考虑术后当时有肺炎,目前未完全吸收的可能性大点。个人觉得可以4个月后复查下再说。


感悟:

1、周围型能亚肺叶切除部位的肺癌,确诊浸润性癌要不要都行肺叶切除加淋巴结清扫,我越来越觉得该与病灶恶性程度高低结合起来看。当有过随访,而且长达年计的随访时间的话,看病灶进展快慢能在一定程度上反映恶性程度高低。此外依术前冰冻切片的病理类型,如果没高危的微乳头或实体型或复杂腺体亚型时,可酌情考虑缩小手术范围,但可淋巴结采样。这既是为术后生活质量,更为目前多原发癌发生率太高了,为以后再治疗留下余地;

2、检查发现磨玻璃影,一定要与病史相结合,仅凭影像有时会不准确。磨玻璃为表现的早期肺癌,基本上比较惰性,发展慢,恶性程度低,短期内发现并快速进展的则极可能不是恶性的。而肺炎或肺部感染并不一定是要发烧且呼吸道症状很严重,尤其是术后本来就有咳嗽症状时,伴肺部感染的咳嗽与咳痰症状可能会被掩盖疏略。

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