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肿瘤患者不同治疗方式下的营养支持治疗(上)

营养支持治疗对肿瘤患者,特别是身处治疗期的肿瘤患者来说意义重大。营养支持治疗的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量并延长患者生存时间,要实现这一目标,临床中给予患者营养支持治疗的时候应根据患者接受的治疗方式不同而有所调整。

目前,肿瘤患者所接受的治疗大致包括手术治疗、化学治疗和放射治疗三类,此外还有免疫治疗、靶向治疗和介入治疗等其他治疗,本文将分为上下两期,本期我们一起来学习手术治疗、化学治疗和放射治疗三类患者的营养治疗选择。

手术治疗

手术治疗通常用于切除肿瘤细胞和附近组织,包括根治性手术、减瘤手术、修复性手术、预防性手术、姑息性减症手术、诊断性或分期性手术等类别¹。手术的成功不仅依赖外科医师的技术水平,还依赖患者所能承受的代谢负荷及所接受的营养治疗²。

手术对患者营养状况的影响也会因手术部位和手术方式的不同而不同,例如,头、面、颈部的肿瘤行手术后会干扰咀嚼及吞咽,消化系统肿瘤切除后患者往往无法正常进食及消化吸收,进行鼻饲会引起患者的不适等。因此,临床中应按照加速康复外科(ERAS)原则和流程实施营养支持,为患者减轻症状,改善术后营养状况。

围手术期患者的营养目标包括²:

①预防、治疗分解代谢和营养不良;②维持围手术期的营养状态(即纠正术前营养不良及维持术后营养状态);③提高患者对手术的耐受性;④降低手术并发症发生率和手术致死率。

《中国肿瘤患者膳食营养白皮书》指出,患者术前一般需进行营养风险筛查或营养评估,若患者存在重度营养不良,则不建议立即行手术,需营养治疗至少7~10天后再次进行营养风险筛查和评定,确定符合手术指征再行手术。

符合手术指征的患者,大部分手术前至少6小时,患者不允许吃任何固体和高蛋白类食物;手术后,医生应根据手术切除的部位、类别以及有无并发症决定开始进食时间,短则6~48小时,多则1~2周或以上。患者开始进食后,应遵循由少至多、由稀至稠、由单种至多种食物、由流食半流食到软食的原则逐渐过渡,若经口摄食能量<60%的能量需求且持续时间达3~5天时,依次选择肠内营养治疗、部分肠外营养联合肠内营养治疗及全肠外营养治疗的方式给予营养支持¹。

《肿瘤营养治疗通则》同样认为,重度营养不良或计划实施大手术且中度营养不良的患者,应在手术前接受营养治疗1~2周。任何情况下,只要肠内营养途径可用,则应优先使用肠内营养,术后应尽早(24小时内)开始肠内营养。该通则特别指出,对于接受开腹大手术的患者,无论其营养状况如何,均推荐术前使用免疫增强型营养治疗5~7天,并持续至手术后7天或患者经口摄食能量≥60%的能量需求为止,免疫增强型营养治疗应同时包括ω-3多不饱和脂肪酸(PUFA)、精氨酸和核苷酸三类底物³。

化学治疗

化学治疗又称化疗,是治疗恶性肿瘤的主要手段之一,在杀灭肿瘤细胞的同时会损伤正常组织细胞。化疗对患者营养状况的影响是双向的:一方面,化疗可抑制肿瘤生长并缓解肿瘤引起的压迫症状,从而改善患者营养状况;另一方面,化疗所致不良反应会影响患者营养摄入和吸收,加重营养状况恶化²,导致体重下降、骨骼肌及脂肪丢失,抑制机体重要器官功能,进而影响抗肿瘤治疗效果⁵⁷。

肿瘤患者化疗期间营养治疗的目标包括²:

①维持或改善膳食摄入;②减轻代谢紊乱;③维持和增加骨骼肌肌肉量、维持体能状态;④降低抗肿瘤治疗过程中剂量减低或治疗中断的风险;⑤改善生命质量。

要实现这一目标,《肿瘤患者营养支持指南》强烈推荐,吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择口服营养补充,进食障碍但胃肠道功能正常或可耐受的患者建议选择管饲;肠道功能障碍、场内营养无法施行或无法提供能量与蛋白质目标需要量时应选择补充性肠外营养或全肠外营养⁴。

在具体的食物选择上,化疗患者摄食时应注意选择清淡细软易消化的食物,避免油腻、粗硬或辛辣刺激的食物,在平衡膳食的基础上摄取鸡蛋、奶制品等足量富含蛋白质的食物,同时建议每日摄入300~500 g新鲜蔬菜和水果,以补充维生素和膳食纤维,减轻化疗反应,改善胃肠功能。对于贫血患者,建议适量补充富含铁元素的食物,如红肉及动物肝、动物血等¹。

放射治疗

放射治疗又称放疗,是恶性肿瘤综合治疗主要的手段之一,约四分之三的患者在治疗过程中需要接受放疗,放疗产生的不良反应在一定程度上可引起或加重营养不良。放疗的不良反应可表现为非特异性的全身反应和放疗区域内的局部反应。全身反应包括乏力、骨髓抑制和胃肠道反应等;局部反应按放疗部位不同存在差异,如头颈部肿瘤放疗后易导致口腔黏膜反应、吞咽疼痛、食欲下降、味觉改变,胸部肿瘤放疗后易引发放射性食管炎、吞咽困难,腹部肿瘤放疗后可引起胃肠道反应、黏膜损伤、食欲下降等。

接受放疗的肿瘤患者营养治疗目标包括²:

①维持或改善膳食摄入;②维持体重和体能状态;③降低放疗的不良反应,提高放疗耐受性,减少放疗中断风险;④保证和维持放疗敏感性和放疗摆位精准度;⑤改善生命质量。

2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性肿瘤营养治疗指南》指出,首先应对患者进行营养教育和膳食指导,对于存在营养风险或营养不良、营养摄入不足的放疗患者,以及放疗后口腔、食管、胃肠道黏膜反应分级≥3级的患者,应进行营养干预;如需要营养治疗,则应尽早开始。在营养治疗的路径选择上,对肠道功能允许者推荐肠内营养,肠内营养首选口服营养补充,其次为管饲。对于梗阻性头颈部肿瘤或吞咽功能受影响的食管癌患者,应尽早以管饲形式给予肠内营养。对于需要营养治疗但不能耐受肠内营养的患者,推荐行肠外营养,除此之外,不建议对无胃肠道功能障碍的患者常规行肠外营养²。

小结

作为目前最常用的肿瘤治疗手段,手术、化疗以及放疗的治疗理念存在差异,患者的营养目标也不尽相同。但可以确定的是,做好营养支持,对手术、化疗和放疗的成功实施具有极为重要的意义。患者健康,营养先行,临床医生应做好营养教育与膳食指导,为患者提供最佳的营养支持策略,让营养支持与治疗手段共同助力患者生存。下一期我们将针对临床中接受免疫治疗、靶向治疗和介入治疗等其他治疗手段的患者,了解和学习此类患者的营养目标及干预策略。

参考文献:

1 中国营养学会肿瘤营养管理分会. 中国肿瘤患者营养膳食白皮书.

2. 中国临床肿瘤学会恶性肿瘤营养治疗指南(2021版).

3. 中国抗癌协会. 肿瘤营养治疗通则[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016(1):6.

4. 肿瘤患者营养支持指南[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(11):29.

5. BAKITAS MA,TOSTESON TD,Li Zet al. Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: patient outcomes in the ENABLE III randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(13): 438-1445.

6. KIMURAMNAITO TKENMOTSU Het al.Prognostic impact of cancer cachexia in patients with advanced non-small cell lung cancer[J]. Support Care Cancer, 2015, 23(6): 1699-178.

7. DE WAELE E,MATTENS SHONORÉPM,et al.Nutrition therapy in cachectic cancer patients. The Tight Caloric Control (TiCaCo) pilot trial[J]. Appetite, 2015, 91: 298-301.


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