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选择鼻咽癌精准放疗之技术流派

众所周知,放疗是非远处转移性鼻咽癌的根治性手段。如何选择放疗技术成为患者及家属关注的焦点,最近经常有患者及家属来询问,甚至非放疗专业医务人员也不清楚需用什么放疗设备,采用什么放疗技术的问题。

放疗好比武侠之功夫,武功包含的是武侠手中的武器、掌握的技术和本人的功力修为,三样相辅相成,综合能力决定其功夫的高低,而不仅依靠某项绝招。同理,放疗主要包括放疗设备、放疗技术和放疗人员的专业能力,将三者有机融合,才能取得高质量的治疗效果,而不能仅仅看重某一方面。下面从放疗专业的角度试着给大家简单的科普。

一、鼻咽癌放疗之技术时代演变

鼻咽癌放疗经历了从二维放疗、适形放疗,到调强放疗三个阶段。调强放疗技术是各大指南优先推荐的技术,也是临床的主流,其主要优点是既能提高肿瘤相关靶区的剂量适形度,也以更好地保护脊髓、脑干、晶体、视神经、腮腺等正常组织。因此,鼻咽癌放疗技术第一步,选择调强放疗。

鼻咽癌Truebeam直线加速器VMAT放疗

二、调强放疗之不同技术流派

目前主要关注点在调强放疗技术里面的差别,目前调强放疗技术主要分为三个流派:固定角度调强放疗(IMRT)、容积旋转调强放疗(VMAT)、螺旋断层放疗(TOMO)。前两种技术主要通过直线加速器实现,螺旋断层放疗主要通过TOMO放疗机实现。

流派一:固定角度调强放疗(IMRT)

IMRT通过固定角度照射野的适形和射野内强度的调节,使得放射线在体内形成的高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤的形状一致,从而有效地将剂量集中到肿瘤而避免对周围重要器官的过量照射。

目前临床大部分文献生存数据均来自IMRT技术的鼻咽癌患者,可以说IMRT是证据级别最高的技术推荐,当然,随着放疗技术的进步,也有一定的劣势,野数量会影响放疗计划剂量分布,野数增加剂量分布越合理,但治疗时间明显延长。

在满足剂量分布的前提合理设计照射野数成为临床的基本手段。当然临床使用相对费用较低,医保报销高,IMRT仍然能满足大部分患者的临床需求,成为鼻咽癌放疗技术的基石。

鼻咽癌固定野IMRT放疗计划图

流派二:容积旋转调强放疗(VMAT)

容积旋转调强(VMAT)与固定野IMRT技术不同,该技术在360度单弧或多弧设定的任何角度范围内对肿瘤进行旋转照射,通过不间断出束的同时动态调节治疗机架运动速度、照射剂量率、射野形状、准直器角度,增加治疗的自由度,生成更加高度适形的剂量分布。

VMAT技术能够在保证靶区和危及器官剂量要求的前提下,缩短治疗时间,减少机器跳数,改善患者的舒适度。VMAT技术秉承流直线加速器,采用升级版的直线加速器,可以说设备成熟,技术稳定,治疗速度快,且目前医保报销和IMRT一样,成为新时期鼻咽放疗技术的不二之选。

鼻咽癌VMAT放疗计划图

流派三:螺旋断层放疗(TOMO)

采用螺旋CT扫描方式实施调强放疗,高速二元多叶准直器能够在产生最优化的剂量通量上提供极大的灵活性。TOMO治疗鼻咽癌最大的优势在于给予靶区足够剂量的同时能够更好的保护危及器官和正常组织。

理论上讲,治疗野数越多,剂量分布越合理,这也是很多文献比较鼻咽癌TOMO放疗计划优于固定野调强放疗和VMAT计划的基础。对于相对复杂T4鼻咽癌优势具有一定的优势。但野数越多不可避免地也带来相关的副作用,就是正常组织的低剂量照射体积明显增大,这对于能够长期生存的鼻咽癌患者也需要综合考虑。

鼻咽癌TOMO放疗计划示意图

三、鼻咽癌放疗追求之最高境界

不同武功流派尽管有招式之不同,但武功之要义是相通的,习武之人追求的是将自己的功力、修练的招式、手中的武器融会贯通到达到了随心所欲的最高境界。与之相似,放疗设备是武器,放疗技术是武术流派,放疗专业基础是习武功力,鼻咽癌放疗也需要全方位进步,才能达到让鼻咽癌放疗治愈和副作用低的最高境界。

同样的武器在不同武侠流派,同一流派不同人手中,其威力是完全不一样的。鼻咽癌放疗也要追求将放疗设备、放疗技术和放疗专业能力完美融合,才为更好地为鼻咽癌患者服务。

作为武器的放疗设备和其采用的放疗技术非常重要,但在临床实践中仅仅是治疗的一部分,还更应该对鼻咽癌诊断分期、治疗方案选择、放疗靶区勾画、放疗计划质控、治疗摆位质控、治疗护理等全流程内涵建设,专业术语称为鼻咽癌放疗质量控制。高手过招追求的是融会贯通、随心所欲的境界,鼻咽癌放疗讲究的是放疗全流程的优化。

回到最初的问题,鼻咽癌放疗技术如何选择,应该根据患者的实际病情,选择合适的放疗设备和技术、有经验的放疗团队,最后还有能接受的费用,做出自己的判断。

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