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CN0甲状腺乳头状癌是否要清扫颈侧淋巴结?

上午从手术室回到病房,正好听到一位年青女性甲状腺乳头状癌患者向主管医生咨询“能否同期清扫颈侧区淋巴结?”

从交流中,可以听出该患者已百度了很多甲状腺癌信息,并咨询了很多专家。确实,平时临床工作中也常碰到患者因病广搜网络资料而反而更焦虑的情况,因为网络信息太纷杂了,尤其是医疗信息,个体不同、病情不同,如果没有一定常识甄别将会加重焦虑、担心,如同我们医学生在2年级时的“年级病”【年级病,也叫大二综合症,大二刚接触临床知识,但因为还没有学好、学透医学知识,书上学到什么疾病就觉得自己也好像得了那种疾病,一学期下来就觉得自己什么病都有了。】

经了解,该患者的甲状腺病灶11*9MM大小,FNA证实为“甲状腺乳头状癌”,主管医生结合体检及B超、增强CT评估考虑CT1bN0[注:CN0指临床检查或影像学未发现局部淋巴结转移]。

针对甲状腺乳头状癌,我们首先借用分化型甲状腺癌复发危险分层进行危险度评估,该患者甲状腺癌灶位于腺体内(<4CM)、未累及包膜,B超/增强CT未发现明显异常淋巴结,结合穿刺病理,首先评估分期为CT1bN0,考虑低危,当然只凭术前检查评估临床分期、风险分层存在一定不确定性,因为甲状腺乳头状癌淋巴结隐匿性转移较高,结合这个因素,该患者的风险度评估最多不超过中危。

其次,甲状腺乳头状癌的手术包括规范化甲状腺切除和彻底、合理的淋巴结清扫。

甲状腺乳头状癌的甲状腺切除术包括全/近甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术,而确定甲状腺切除范围要根据CTNM、危险度及患者意愿等,对低危和部分中危患者,甲状腺腺叶+峡部切除术和全/近甲状腺切除术的临床疗效相似

颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺乳头状癌淋巴结转移的重要手段,淋巴结分为中央区和侧颈区。

中央区是甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见部位,综合多国指南和共识,中央区淋巴结清扫及范围(Ⅵ和Ⅶ区)基本已达成一致,对临床评估中央区淋巴结转移、中高危甲状腺乳头状癌需常规清扫中央区淋巴结,对CN0低危甲状腺乳头状癌须综合考虑肿瘤因素和功能保护等而决定是否行预防性中央区淋巴结清扫。

甲状腺乳头状癌的侧颈区淋巴结清扫的指征,除了日本指南推荐预防性侧颈区淋巴结清扫外,其他指南均仅推荐治疗性侧颈区淋巴结清扫(注:证实淋巴结有转移才清扫),我国最新指南也不主张对CN0预防性侧颈区淋巴结清扫。因为研究证实,虽然甲状腺乳头状癌淋巴结隐匿性转移高,但大多数不会发展为临床转移,而且隐匿性颈淋巴结转移并不降低患者生存。

对于患者“中央区淋巴结会不会全转移而不颈清会耽误治疗”的担心,我们可以对术中淋巴结进行冰冻病理检查,根据术中冰冻病理结果指导进一步治疗方案,如果中央区有广泛淋巴结转移则行侧颈区淋巴结清扫,以最大程度上避免“过度治疗”或是“治疗不足”。

科普时间

甲状腺分化型癌诊治介绍

分化型甲状腺癌复发危险度分层

CN0甲状腺乳头状癌是否要清扫颈侧淋巴结?

CN0甲状腺乳头状癌是否要清扫颈侧淋巴结?

全/近全甲状腺切除术的适应证:

  1. 童年有头锁放射线接触史;
  2. 原发灶最大径>4cm;
  3. 双侧多癌灶;
  4. 不良病理亚型,如 PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型、 FTC 的广泛浸润型、低分化型 TC ;
  5. 有远处转移,术后需I131治疗;
  6. 伴双侧颈淋巴结转移;
  7. 伴肉眼腺外侵犯。

全/近全甲状腺切除术的相对适应证:

单侧多癌灶,肿瘤最大径介于1~4cm,伴 TC 高危因素或合并对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证:

局限于一侧腺叶内的单发 DTC ,且原发灶:≤ lcm 、复发危险低、童年无头钡邵放肘线接触史、无锁淋巴结转移和远处转

移、对侧腺叶内无可疑恶性结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证:

局限于一侧腺叶内的单发 DTC ,且原发灶≤4cm、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节;微小浸润型 FTC 。

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