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胃癌放疗指南—术中放疗的研究进展

术中放疗是指在外科手术中,通过手术野直视,应用放射线直接对体内深部靶区进行单次大剂量照射的技术。胃癌术中照射可以单独或与术后外照射配合作为术后推量外照射手段应用。

早在 1915 年,为了取得满意的局部控制,人们就设想在手术中对胃癌的手术区及潜在播散区施以照射并进行过尝试。以后不断有人进行腹腔肿瘤的术中放疗实践,在 20 纪 60 年代日本医生阿部在日本大学开始应用电子束进行胃癌术中放疗,开创了现代术中放疗时代。

此后世界上许多医疗中心相继开展了胃癌术中放疗的研究。20 世纪 80 年代我国的钟毓斌和曾逖闻等开始胃癌术中放疗临床研究,取得了良好治疗效果。

有专家分析认为,由于胃邻近肝、胰、十二指肠、空肠等,应用外照射技术达到肿瘤治疗剂量时易引起这些器官的放射性损伤,产生坏死、穿孔等严重并发症。通过术中放疗,可使肿瘤部位达到了治疗剂量而邻近的正常组织由于术中给予充分的保护而免受放射性损伤。

此外术中照射对手术不能根除的腹腔内转移灶,可以在手术根治性切除肿瘤后,在术中充分准确暴露病灶局部,一次大剂量给予抑制或杀灭性照射。

一、射线和能量的选择

6—20 MeV 电子束、4—6MV 高能 X 射线、B 射线(电子束),蚰 Coγ射线,都可应用于术中放疗。但适当能量电子束治疗,可以最大限度地将限定的等剂量曲线涵盖肿瘤区域,减少靶区周边、瘤床下正常组织被照射的剂量。

二、照射剂量

术中照射剂量一般是 15—40Gy。

照射剂量根据单次大剂量放射生物学效应相当于 2~2.5 倍常规分次剂量计算,术中单次给予 20Gy 即相当于 40~ 45Gy 常规照射剂量。如此推算对于较明显的残余瘤组织术中照射剂量为 28~ 30Gy,2~3cm 大小的淋巴结照射 30~35Gy可以达到有效的根治剂量。术中放疗的照射剂量最高可达 40 Gy,但是作为单独的放射治疗手段,推荐照射剂量 20 一 30Gy,如作为结合术后放疗的手段则其照射剂量以控制在 15Gy 为宜。

对于能量和剂量的选择一般认为:肿瘤切净,仅照射亚临床区域病灶,采用6—9MeV 电子束,照射剂量 10~15Gy;肿瘤全切,但肿瘤已侵及浆膜,与周围组织粘连,采用 9~12MeV 电子束,照射剂量 12~18 Gy;大块瘤体切除,肉眼可见淋巴结,采用 9~16MeV 电子束,照射剂量 20~ 25 Gy(深度 2~3cm);瘤体未切除,采用 12—16MeV 电子束,照射剂量 20 一 30Gy。为防止瘤床后面照射剂量过高,应采用电子束照射,要求照射深度 1—2cm时电子束能量为 10~ 20 MeV;肿瘤深度(1CM,电子束能量应<10MeV。

三、照射野

照射的靶区应包括胃癌术后瘤床、胃左动脉、肝总动脉、脾门及腹主动脉周围最易发生淋巴结转移的部位。或根据肿瘤浸润区边缘外放 2cm 确定照射野。靶区若存正常组织可以用铅块遮挡屏蔽。

限光筒的选择:术中放疗运用的限光筒是由特制含铅的有机玻璃材料制成。可以根据实际应用的需要制作成各种形状,主要有圆形、椭圆形、正五边形、多边形及斜口底几种;限光筒口径大小不等,一般口径 3—10cm;限光筒的选择主要根据对肿瘤切除的程度及肿瘤侵袭的范围而定。

当肿瘤侵犯偏向手术切口一侧,可选择斜口照射;肿瘤侵犯双侧,较对称,可以选择椭圆形限光筒;当肿瘤浸润的范围较广,甚至侵犯到胰腺组织、肠系膜等,可以选择多边形限光筒。

四、术中放疗的适应证

(1)没有腹膜转移和肝转移

(2)原发肿瘤已行根治性切除。

(3)原发肿瘤位于胃体和胃窦部(胃下三分之二部分)。

(4)胃后壁肿瘤侵出浆膜,直接侵及胰腺。

五、术中放疗的步骤

术中放疗是多学科综合性临床工作,需放射治疗科、外科、麻醉科各方人员密切合作。

术中放疗前的准备工作包括:

进行必要的检查,最大限度明确患者实施术中放疗的可能性;进行加速器治疗室的消毒,对治疗室和加速器治疗室的走廊进行 ih 紫外线照射;

限光筒和固定器材按手术器械浸泡消毒方法处理备用。手术按胃癌根治术的常规方式进行,术中放疗在胃癌根治切除后,胃肠吻合前进行。

术中要充分暴露术后瘤床、胃左动脉、肝总动脉、脾门及腹主动脉周围最易发生淋巴结转移的部位,为方便限光筒的插置,必要时需延长手术切口,麻醉要充分与平稳,保持肌肉松弛。根据照射的范围选择合适的限光筒,照射的范围包括肿瘤浸润区边缘外放 2cm。

限光筒的放置应轻柔、准确,限光简要与组织面均匀接触,切忌挤压组织。将限光筒对准靶区,将周围正常组织用纱布推开,尽量拉平照射区域并吸尽渗液,将未受累胰腺根据需要应用不同规格的铅块加以保护。

放置合适的限光筒后,用定位架固定;将患者连同手术床及麻醉装置推至直线加速器房,将手术床推至加速器机头下,再次确认照射野内情况,用纱布填塞加固限光筒的松动边缘,预防在治疗中可能出现正常组织滑动进入照射野。

调整加速器机头角度将限光筒上端与直线加速器对接、固定。摄像机头对准心肺监护装置,所有工作人员撤离,开始照射。治疗中对病人的生命体征在控制室进行监测。照射结束后取出限光筒,生理盐水冲洗手术区后由外科医生继续完成其他手术步骤。

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