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晚期胃癌患者如何达到完全缓解?如何早期诊断胃癌?

胃癌是发生在胃部黏膜的恶性肿瘤,癌细胞除了在胃壁生长,还会通过血液及淋巴系统向身体的其他脏器转移。甲胎蛋白(AFP)阳性的胃癌是一种比较罕见的胃癌(AFPGC),占所有胃癌的1.3-15%,这些患者血清里的甲胎蛋白浓度大于20ng/ml,或者是免疫组化染色是阳性。

与其他类型的胃癌相比,甲胎蛋白阳性的胃癌预后较差,容易向肝部和淋巴结转移。目前的治疗措施包括手术、化疗、靶向治疗和免疫治疗。免疫治疗可以参考的指标是PD-L1蛋白表达、微卫星不稳定性、肿瘤突变负荷(TMB)。

目前,胃癌的一线治疗一般采用PD-1抑制剂纳武利尤单抗联合化疗,国产PD-1抑制剂替雷利珠单抗暂时没被获批用于胃癌治疗。下文的治疗案例中,一名甲胎蛋白阳性的胃癌患者,在微卫星稳定性的情况下,通过使用PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合抗血管生成药物阿帕替尼,实现了可见病灶全部消失,达到完全缓解,我们一起来看看。

多处转移的胃癌患者

2019年8月,一名69岁的男子因上腹疼痛而入院就诊,患者有2型糖尿病。患者的癌胚抗原CEA达到了117.2ng/mL(正常参考值5ng/mL),甲胎蛋白达到了131.6ng/mL(正常参考值7ng/mL)。

2019年8月29日,腹部和盆腔的增强CT扫描显示胃部、胃周边、肠系膜移动区、腹膜后区有多发的淋巴结肿大。内镜检查显示为胃窦溃疡,胃镜的病理显示是胃窦腺癌,部分印戒细胞癌分化,肿瘤被确诊为甲胎蛋白阳性胃癌。免疫组化检测显示没有基因错配修复缺陷(也就是微卫星是稳定型的)。PD-L1表达不是强阳性。

图1.病情确诊的时候相应的检查结果

如上图所示,患者进行了PET-CT的影像学检查,发现胃窦区域胃壁不均匀增厚,有比较高的示踪剂吸收数值,因此考虑到有多处转移的情况。

第一阶段治疗:化疗

患者首次的治疗是化疗,使用的药物组合是奥沙利铂联合S-1,经过四个周期的标准化疗之后临床评估病情稳定。第五个治疗周期开始加上了白蛋白紫杉醇联合奥沙利铂,但是后面因贫血而停药。

在2020年1月12日至2020年2月26日,患者又分别进行了第六、第七和第八个周期的化疗,用药为白蛋白结合型紫杉醇和S-1。在第八个治疗周期时,患者的病情出现了进展,表现为淋巴结肿大,病灶开始转移到了肾盂、输尿管等,肿瘤标志物癌胚抗原和甲胎蛋白也出现了增加。

第二阶段治疗:免疫治疗和抗血管生成靶向药联合

2020年3月23日,由于化疗治疗效果有限,患者开始使用PD-1抑制剂替雷利珠单抗,联合抗血管生成靶向药阿帕替尼。治疗三个周期后,部分转移灶开始缩小。癌胚抗原和甲胎蛋白肿瘤标志物明显降低,临床评估为部分缓解。

图2. 多处转移的肿瘤病灶,最终消失

2020年12月,患者的肾积水完全消失,2021年4月,内镜检查显示胃部肿瘤和腹腔内转移瘤都消失了,患者达到了完全缓解。到现在为止,患者通过这个联合治疗方案,已经达到了24个月的无进展生存期,生活质量显著提高。

图3. 肿瘤标志物的变化情况

启示

在这个治疗案例中,患者经过几个疗程的化疗,病情出现了进展。后期使用PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合阿帕替尼,达到了完全缓解。

化疗虽然在治疗过程中效果有限,但对后期的治疗可能起到了一定的助益作用。化疗将肿瘤病灶打散,有了更多的肿瘤细胞抗原,才能使后期的治疗迅速起效。虽然化疗会导致患者的体质和免疫力有所下降,但从总体而言,目前还是建议不要轻易放弃一线标准化疗。

如果患者的一线治疗、或者其他的治疗方式导致病情进展,不能控制,我们也要积极思辨,多了解或尝试其他的治疗方式,把握更多的机会。

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参考文献:

Jinyu Xiang, et al., Complete remission of alpha-fetoprotein-producing gastric cancer by combined tislelizumab-apatinib treatment of a patient with proficient mismatch repair: a case report, World Journal of Surgical Oncology (2022) 20:289

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