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血清白蛋白降低的严重程度分级,治疗策略和常见误区

血清白蛋白下降在临床很常见,不光是肿瘤患者,非常多的急慢性疾病患者都可以出现。本文主要介绍该指标降低的相关知识。

一、什么是血清白蛋白(serum albumin)?

当我们去医院抽血化验肝功时,化验结果中有总蛋白和白蛋白这两个指标。总蛋白指的是血清中所有的蛋白含量,白蛋白是人体循环血中最丰富的血清蛋白,占据了总蛋白的大约一半,是最重要的指标之一。

血清白蛋白由肝脏的肝细胞合成并分泌入血液,有多种重要的功能,最重要的是维持血管内胶体渗透压,防止渗入血管外组织,还可以反应患者的营养状态和所患疾病的严重程度,并且可以携带多种内源性和外源性复合物、结合钙离子、维护酸碱平衡等作用(这些不理解没关系,知道肝脏合成,防止液体渗出到血管外,反应疾病的严重程度即可)。

简单的解释:如果血清白蛋明显下降,经常会出现全身水肿,双下肢严重,如附图所示,一例典型的白蛋白下降导致的下肢可凹性水肿。

血清白蛋白降低的严重程度分级,治疗策略和常见误区

其次,很多急慢性疾病,心脏病、肝病、肾病、肿瘤、感染性疾病、营养不良的患者都可以出现白蛋白下降,并且,白蛋白下降越严重,经常反应这些疾病的严重程度,比如感染越重、肝病越重、肿瘤越严重,白蛋白降低的越明显。

所以,这是重要的参考指标,因为白蛋白越低,经常意味着患者的疾病越严重和营养状态越差,因此白蛋白降低的患者,经常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水肿等症状,也会明显影响患者的生活质量。

二、血白蛋白下降的严重程度分级:CTCAE

人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE 分级,这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。(CCTCAE的全称是Common Terminology Criteria for Adverse Events,叫做常见不良反应术语评定标准)

血清白蛋白下降通常称为低白蛋白血症,也可以按照严重程度进行CTCAE分级,如下所示(来自CTCAE 5.0):

ALB(白蛋白)的下降1、2、3、4级,分别对应的是<正常下限-30g/L、30g/L-20g/L、 <20g/L、白蛋白显著下降导致出现威胁生命的后果,需要紧急治疗。

注:成年人的血白蛋白的正常范围通常是35-50g/L(不同医院的结果可能不同)。

这样,当血白蛋白下降时,医生和患者就可以很轻松的判断出严重程度。还是照旧,1级最轻,2级有些风险,需要干预,但风险很低,3级和4级风险明显升高,需要积极治疗。

二、治疗策略

分成两种:

1、 寻找和去除病因。

找到导致白蛋白下降的根本原因并解决,才是最重要的方式。血清白蛋白下降,无非是两种原因:肝脏合成的白蛋白减少和丢失过多。例如肾病综合征就可以导致从尿液丢失大量白蛋白引起严重下降,胃肠道感染或大手术后、烧伤等情况,都可导致丢失的明显增加。这些疾病都可能有针对性的治疗方法,当原发病变好转后,白蛋白的下降也可以得到纠正。

恶性肿瘤患者经常出现血清白蛋白下降,很重要的原因是营养不良导致,因为长时间进食差,经受手术、放化疗、靶向或免疫治疗带来的毒性,就会导致食欲差和摄入营养不足,有时合并感染更会加重。

临床也有一些特殊情况,病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大,破坏肝脏引起肝脏衰竭,肝细胞的合成能力越来越差,那白蛋白下降就难以好转。

2、 恢复血清白蛋白的措施

(1) 静脉输注人血白蛋白。

常见有两种做法:

第一种:按照国家的报销标准来输注。

国家制定的输人血白蛋白的报销指征有多种,不光是抢救和重症,在北京,恶性胸腹水患者在白蛋白<30g/L,或者普通患者白蛋白<25g/L,就可以报销使用3天的静脉白蛋白。这个指征进行干预其实完全来的及。也就是,低一些可以不用静脉白蛋白,低的多了,国家是会给患者报销使用,这就不会成为负担。

国家的报销指征是合理的,30-35g/L的白蛋白1级下降非常多见,通常并不需要输注人血白蛋白。假如1级下降就要求输注和报销人血白蛋白,那给医保的压力实在太大,按照医学诊疗常规也不需要。

这种情况适合于大多数低白蛋白血症的患者。

第二种:更积极的静脉输注人血白蛋白

经济好的患者,

有钱是可以任性的,有些患者经济条件好,白蛋白略下降就想自费输注提高,这当然也可以。另外就是有些特殊状态需要考虑积极输注白蛋白,比如接受大手术后患者,低白蛋白血症影响伤口愈合,就可以依据医生的建议尽早干预。

(2)即使符合报销指征,医院药库没有备用人血白蛋白,要求院外购买怎么办?

换医院或建议投诉12345,要求医院备用人血白蛋白。(有不少医院可以常年为患者准备人血白蛋白,符合指征就可以报销)

按照常规,任何一个医院都应该优先备用人血白蛋白,而不能用医保额度和药占比之类的借口来搪塞,因为人血白蛋白是非常重要的药物,远比一些中药和胸腺五肽之类的辅助药物重要的多。

患者可以问一句:医院既然觉得人血白蛋白占用医保额度和药占比,不愿意为患者备用。那请展示贵院有无各种昂贵的中药和各种辅助药物,凭什么这些药物可以进入医院药房,不担心药占比之类?难道医院不应该优先备用对患者最为重要的药物?

(3)充足的热量摄入、优质蛋白饮食和良好的睡眠。

光靠间断输人血白蛋白是不行的,这只是临时的应急。最终除了找到原发病进行治疗,还要积极的想办法让肝脏多合成白蛋白,从而让白蛋白上升,这是最重要的方法。

充足的热量摄入:肝细胞的工作需要能量,如果进食不好,强烈推荐肠内营养制剂比如瑞能或安素等,我以前的饮食篇写过。

优质蛋白饮食:优质蛋白消化后形成的氨基酸,是合成白蛋白的原料。

良好的睡眠:非常重要,任何疾病的恢复都需要休息和良好的睡眠,睡眠可让肝脏工作的更好。目前流传的说法也有一定依据:晚上11点到凌晨3点是肝脏工作最重要的时间。(有时间我再核实确认)

这三点需要长时间的努力保持,才能更好的发挥作用,并让患者体力状态好转。

三、常见误区:

1、 过度夸大蛋白粉的作用。

实际上,任何蛋白粉的效果非常低,尤其是昂贵的蛋白粉。即使要用,普通的蛋白粉就足够。

人体每日能消化吸收的蛋白是有限的,一般食物中的优质蛋白就足够了,如果确实进食很差,可以适当补充,便宜的即可。

2、 在不需要的情况静脉输注人血白蛋白。

大多数情况下,1级的白蛋白下降,比如33-34g/L,并不需要静脉输注人血白蛋白,可以对症处理病因,同时注意饮食和良好睡眠,通常可以慢慢恢复。

3、 不重视热量补充和睡眠。

没有足够的热量(也就是能量)摄入,没有良好的睡眠,机体的各个器官功能都运行的并不好。脑、肝、心、肾是最需要能量的器官,所以需要重视。

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