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免疫治疗的心脏毒性反应

免疫相关性心血管毒性反应,在发病上属于少见不良反应。但是,其危害性却十分严重,临床统计表明,其致死率可以高达40%-50%。

对于肿瘤患者而言,肿瘤疾病本身,抗肿瘤疾病治疗所涉及的化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物、放射治疗等均会引起心血管损害,并引发相关临床症状。不论是何原因导致的心脏损害,由于心脏在机体功能上的重要性,临床上出现相关不良反应的时候,其诊疗需要积极进行。

实施心电图检查,远程动态心电图监护,包括肌酸激酶、肌钙蛋白等心脏生物标志物的检查,炎症性生物标志物的检查,血沉、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数,心脏磁共振检查,超声心动图。待临床症状进一步加重时,则需要考虑实施心肌活检。

心血管系统不良反应主要包括,以心肌炎为主的心肌病变,除此之外还包括心包积液、心律失常、急性冠脉综合征和瓣膜病变等。一般发生在首次治疗后15-30天。由于心脏毒性损害的发生、发展速度,危害的产生紧急,或者呈现爆发性改变。患者会出现胸闷、胸痛、活动时呼吸困难、下肢水肿等表现。部分患者可以在数天或1-2周时间内渐进性、迅速地加重,甚至出现心源性休克或心脏骤停等严重的危害性。

在肿瘤患者中,部分患者出现心肌炎相关症状的时候,临床上需要首先询问患者是否有免疫治疗史,以此确定免疫治疗相关性心血管损害是否为治疗的主要模式。对于可疑或者确诊为心脏损害者,需要实施具有针对性的治疗。

立即停用免疫检查点抑制剂治疗,尽早给予甲强龙每日1 g的冲击治疗,大剂量的激素治疗持续3-5天直到病情开始好转后逐渐减量,激素治疗的时间一直需要维持到心脏功能基本上恢复到基础水平。

对于24小时以内病情无缓解迹象,可加用人免疫球蛋白,以及抑制作用非常强的抑制剂抗人胸腺免疫球蛋白,或者是英夫利西单抗治疗。

对于治疗效果不佳,合并有预后较差疾病患者的治疗,最佳的治疗措施就是提前实施预防措施。尤其是对于那些具有高危风险的人群,此时实施有效的预防措施,可能具有更加实际的意义。

计划应用免疫检查点抑制剂的患者需要排除以下各类患者,如联合或不联合其他心脏毒性药物,如阿霉素、表阿霉素等蒽环类药物。出现免疫检查点抑制剂药物其他系统相关毒性,尤其是骨骼肌和神经系统病变者,则特别需要注意是否合并心脏副作用。

既往有自身免疫性疾病的患者,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病。既往有基础心脏疾病,如冠心病、心力衰竭、心肌炎、化疗后心力衰竭病史的患者也需特别注意。

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