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前列腺癌术后挽救性放射治疗(2)

一、病历摘要

患者,男,73岁。2006年体检B超示前列腺增生。自觉尿频、夜尿增多,症状呈进行性加重。2010年7月体检PSA 20.83ng/ml。2010-7-16就诊我院行盆腔MRI示前列腺体积增大,大小约6.2cm×4.0cm,以内腺增大为主,两侧外周叶被压缩变扁,内腺信号欠均匀,可见结节样信号影,盆腔内未见明显肿大淋巴结。

全身骨扫描未见异常。前列腺穿刺活检病理示右外腺前列腺癌,Gleason评分4+3=7,左外腺高级别PIN;诊断前列腺癌。2010年8月9日在全麻下行前列腺癌根治术,术后病理:前列腺腺癌,Gleason评分5+4=9,肿瘤未突破包膜,双侧精囊腺未见癌累及,输精管切缘阴性,膀胱组织未见癌累及。

既往史】有糖尿病、高血压病史。

临床诊断】前列腺腺癌(pT2N0M0,Ⅱ期)。

【治疗过程】手术后给予“比卡鲁胺50mg口服1次/日+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg皮下注射1/4周”内分泌治疗4月,后因“血糖升高、骨质疏松”等不良反应自行停用内分泌治疗药物,改用中药治疗至2014年8月,期间监测PSA在0.01~0.1ng/ml之间。2015年7月29日复查癌胚抗原6.92ng/ml、睾酮294.02ng/dl、PSA 0.158ng/ml,盆腔MRI、胸部CT、消化系统彩超及ECT未见异常,考虑生化复发趋势。

2015年7月31日针对术后瘤床行前列腺癌挽救性调强适形放射治疗,靶区包括术后瘤床,计划肿瘤照射剂量66.6Gy/1.8Gy/37f,前列腺尖部瘤床,计划肿瘤照射剂量72Gy/1.8Gy/40f。放射治疗20次计划照射剂量一半时,因自觉疲乏无力,不能耐受放射治疗自动中止放射治疗。

放射治疗结束一个月复查PSA<0.079ng/ml、睾酮316.22ng/dl。提示放射治疗有效,2016年9月复查PSA 0.020ng/ml。2017年3月22日复查PSA 0.011ng/ml,睾酮498.36ng/dl。2018-5-9复查PSA 0.015ng/ml,睾酮376.52ng/dl。

放射治疗后随访至今无排尿困难、尿频、尿急;无大便次数增多、便血等放射治疗不良反应。2017年2月8日因胆囊结石伴胆囊炎行手术治疗。目前患者精神状态良好,心理健康,积极面对生活,热心社会公益事业,心态好。

二、病例分析

(1)患者明确诊断为前列腺癌(pT2N0M0,Ⅱ期,高危),术后病理提示肿块未突破前列腺包膜,因此T分期为T2;高危因素包括PSA>20ng/ml,Gleason≥8。根据NCCN指南Ⅱ期患者可选择放射治疗联合全雄激素阻断内分泌治疗或根治性前列腺癌切除术+盆腔淋巴结清扫术,该患者选择手术治疗,术后因无法耐受药物不良反应未按标准进行内分泌治疗。

术后复查PSA水平未降低到可检出水平以下,术后5年复查PSA呈持续性增高,经全身检查未发现远处转移,考虑生化复发,给予瘤床及高危区放射治疗,同步联合内分泌治疗,但患者考虑无法耐受药物不良反应,拒绝内分泌治疗。

该患者生化复发后给予单纯放射治疗补救,并且病人依从性差,放射治疗20次一半剂量36Gy时自行停止放射治疗,说明前列腺癌部分癌细胞对射线敏感,半量也有效,至今随访三年无复发(图1~3),提示放射治疗有效控制病情。

(2)根据NCCN指南根治性前列腺癌术后出现生化复发的情况可分为三种:①术后PSA水平没有降低到可检出水平以下者(疾病持续存在);②术后PSA水平不可检出,而后出现可检测的PSA水平并且在以后两次超过0.2ng/ml;③偶有的病例,持续低PSA水平,归因于缓慢的PSA代谢或残余的良性组织。

如果生化复发期间认为远处转移可能性很小,主要补救治疗可以采用单独放射治疗或联合新辅助/联合/辅助ADT。

图1 2013-07术后3年复查盆腔MRI

图2 2014-08术后3年复查盆腔MRI

图3 2015-07放射治疗前复查盆腔MRI

三、病例点评

(1)统计数据表明,前列腺癌根治术后生化复发的患者中,大约有1/3的患者无临床或者影像学的病灶。挽救性放射治疗是这部分患者的主要目的,且有治愈性可能的治疗方式之一。

研究发现挽救性放射治疗联合短期内分泌治疗能改善前列腺癌根治术生化复发患者的预后,可以将5年无进展生存期(PFS)由单纯挽救性放射治疗的62%提高至联合治疗的80%;研究人员认为挽救性放射治疗联合短期内分泌治疗可以作为前列腺癌根治术生化复发治疗的合理选择之一。

同时发现,挽救性放射治疗时的PSA水平>0.5ng/ml是挽救性放射治疗后再次出现生化复发的危险因素之一。目前证据支持生化复发后进行早期挽救性放射治疗,即在PSA水平<0.5ng/ml时进行。

(2)挽救性放射治疗规范:放射治疗范围为前列腺术后瘤床,淋巴结转移风险高者需照射盆腔,推荐剂量是常规分割64Gy~72Gy。对于是否需要同步内分泌治疗,除了pN1需辅以长程内分泌治疗,其他情况目前仍无定论,RTOG9601在2016年最新数据显示PSA超过1ng/ml者,挽救性放射治疗联合2年内分泌治疗可取得生存获益。辅助放射治疗期间不推荐内分泌治疗。本例放射治疗剂量不足并不能得出放射治疗剂量可以减少的结论。

参考资料

摘自傅志超、程惠华主编《前列腺癌病例精解》,科学技术文献出版社,2020年5月。

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