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脊柱转移瘤放射治疗进展

脊柱是恶性肿瘤常见的转移部位,常常导致骨相关事件的发生,严重影响患者的生活质量。而脊柱转移瘤邻近脊髓,如何在提高肿瘤局部控制率的同时保护脊髓功能,成为临床工作的难点。传统的二维放射治疗由于缺乏靶区的高度适形性和准确性,治疗剂量常受到脊髓耐受剂量的限制,治疗效果欠佳。

随着技术的不断进步,适形放疗、调强放疗、体部立体定向放疗、近距离放疗等技术的出现,使得靶区可以达到更高的照射剂量,而脊髓剂量在耐受范围之内。目前,放射治疗已成为脊柱转移瘤的有效治疗方式。

常规体外放疗

美国国家综合癌症网络脊柱转移瘤指南建议:脊柱转移瘤患者出现脊髓压迫症状时,应行外科手术+放疗、放疗或化疗(对化疗敏感的肿瘤,如淋巴瘤、精原细胞瘤、骨髓瘤等)。 柱转移瘤患者未出现脊髓压迫症状时,如椎体不稳定,应在外科固定术后行放疗;如椎体稳定,可首选放疗,或手术(选择性病例)+放疗或化疗。对脊柱转移瘤进行局部放疗可以有效、快速地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛。

患者对不同分割方式放疗引起的不良反应均可耐受,5 组患者治疗后的运动功能改善率及行走率比较,差异均无统计学意义P ﹥0.05);以上 5 组患者的 2 年照射野内复发率分别为24%、26%、14%、9%和 7%,差异有统计学意义(P﹤0.01),后 3 组分割方式可以降低复发率。

对于预计生存期较短的脊柱转移瘤患者,短程放疗 1~5次,剂量 8~20 Gy 可以缩短治疗时间,减少患者的痛苦;而对于预计生存期较长(如超过 6 个月)的脊柱转移瘤患者,则需要考虑照射部位是否出现疾病进展或复发。

长程放疗对于转移性脊髓压迫症有更好的局部控制效果,1 年局部控制率为 90%,明显高于短程放疗的 74%(P﹤0.01);对于预计生存期较长的脊柱转移瘤患者,可以行10~20 次分割治疗方案,由于脊柱转移瘤靠近脊髓,脊髓的耐受剂量对放疗剂量产生限制。

随着放疗技术的不断进步,调 强 放 疗(intensity- modulated radiation therapy,IMRT)可以采用逆向放疗计划,提高靶区剂量,而危及器官限量在耐受范围内。

容积调强放疗(vol- umetric modulated arc treatment,VMAT)在旋转加速器机架的同时调整加速器剂量率和多叶准直器(multileaf collimator,MLC)射野形状,达到调强目的。图像引导的调强放疗(image guided-intensity modu- lated radiation therapy,IG-IMRT)可以将误差缩小到 2 mm 内,缩小肿瘤靶区外放范围,有效保护脊对 10 例行 IG-IMRT 的脊柱转移瘤患者的研究显示,每日行锥形束 CT(cone beam CT,CBCT)验证靶区位置可以有效减少靶区误差,其中平均计划靶体积(planning target volume,PTV)照射剂量为 61.9 Gy(58.7~64.6 Gy),平均脊髓最大照射剂量为 45.9 Gy(44.5~49.0 Gy),患者的中位随访时间为15.6 个月,治疗后大部分患者的疼痛在1 个月内缓解,无放疗相关脊髓疾病发生。

体部立体定向放疗

体部立体定向放疗(stereotactic body radiother- apy,SBRT)具有图像引导功能,与常规放疗相比,能够对肿瘤进行大剂量、高度适形的治疗。SBRT的剂量分布具有小野集束照射、剂量分布集中、靶区周边剂量梯度变化较大、靶区周边正常组织剂量很小的特点。目前,SBRT 在椎体转移瘤中得到了越来越多的应用,其不仅可以提高肿瘤的局部控制率。

目前,脊柱转移瘤行 SBRT 最好的剂量分割方式尚无统一定论,其常用的分割方式包括(18~ 24)Gy/1 f、24 Gy/2 f、(24~30)Gy/3 f、30 Gy/4 f 以及(30~40)Gy/5 f。SBRT 治疗可以快速有效地缓解患者的疼痛症状,并且可以取得良好的肿瘤控制。

两次 SBRT 治疗的间隔时间越长,患者的生存时间越长(P=0.02);1 年局部控制率为 81%,中位局部控制时间为 2.0 个月(2.7~ 16.7 个月);无放疗相关压缩性骨折及脊髓炎发生。针对硬膜外组织肿瘤复发这一最常见的治疗失败模式,有以下解决建议:①最大限度地切除硬膜外肿瘤,以达到最佳手术降期;②提高脊髓允许照射剂量,SBRT 图像引导等技术可提高放疗的准确性,减少脊髓受量。

SBRT 的精度高,肿瘤与脊髓之间剂量陡降,可有较好的局部控制率,降低神经系统并发症发生率,可作为脊柱转移瘤放疗后复发的一项挽救。

近距离放疗

放射性 125I 粒子植入治疗属于近距离放疗,对周围组织损伤小,适用于以下脊柱转移瘤患者:

①初治患者经骨科评估手术风险大,手术难以根治切除肿瘤且脊椎稳定性差,行椎体内固定/肿瘤部分切除术+放射性粒子植入术;

②术后、放疗后复发患者行 CT 引导下放射性粒子植入术;

③患者不愿接受手术、外放疗而行 CT 引导下放射性粒子植入术

近距离放疗联合手术治疗可为患者提供综合治疗方案,获得更好的疗效。脊柱转移瘤累及硬膜囊不仅会引起背部放射性疼痛,还会导致病变平面以下截瘫。PVP 可以迅速缓解疼痛,放射性 125I 粒子植入能有效控制肿瘤生长,延缓或阻止肿瘤侵犯脊髓,保护脊髓神经功能完整。

联合放射性 125I 粒子植入术分为研究组与对照组,结果显示放射性 125I 粒子植入术联合PKP 治疗脊柱转移瘤,在临床操作上安全可行,能达到缓解癌性疼痛、控制局部肿瘤、重建脊柱稳定性的作用,短期疗效可靠,为脊柱转移瘤患者提供了一种新的、有效的治疗方法。在疼痛控制方面,椎体成形术联合放射性 125I 粒子植入术较单纯椎体成形术的效果更佳。

脊柱转移是肿瘤患者常见的一种并发症,可严重影响患者的生活质量,应对此给予重视。放疗是治疗脊柱转移瘤的一种有效手段。随着技术的不断进步,放疗可以对肿瘤进行较高剂量的照射,从而提高肿瘤控制率,并且还能降低脊髓等危及器官耐受剂量,避免不良反应发生。在临床治疗中,放疗将会发挥越来越大的作用。

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