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现代放射治疗肝癌的新认识

肝癌是我国高发恶性肿瘤之一,传统的治疗方法是手术切除。但是,我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史,临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌近期缓解率高,近年来成为不能手术治疗患者的首选治疗方法。

但是,TACE治疗的复发率高、远期疗效不理想。近年,现代放疗技术取得了较大进展,在治疗肝癌上获得了较常规放疗更好的疗效。因此,采用现代放疗技术综合治疗肝癌已成为近年的研究热点,倍受关注。

一、现代放疗技术获得较大进展

现代放疗技术是以肿瘤细胞本身或影响肿瘤细胞增殖的相关因子为靶区,通过一系列的特殊技术将电离辐射高度聚集到靶区,最终达到有效控制肿瘤,减少肿瘤周围正常组织损伤的各种放疗技术的总称。

现代放射治疗技术可分为立体定向放射治疗(全身γ-刀、X-刀)、三维适形放射治疗、调强放射治疗、粒子植入内放疗、质子和重粒子放射治疗等。适用于肝癌治疗并已在国内临床开展的现代放疗技术有全身γ-刀、X-刀、三维适形放疗和调强放疗等,各种技术的原理、特点和适应症大同小异,主要是通过采用γ-射线多源旋转聚焦原理或采用X-射线多野聚集原理,使病灶受到高剂量照射,而周围正常组织受到低剂量照射。

同时,现代放疗通过CT定位或CT/MRI图像融合以及PET/CT定位可准确确定3~5mm大小的肿瘤以及肿瘤与肝脏的容积比例和位置关系,通过三维计划和特殊射线装置可有效的提高肿瘤的照射剂量,减少正常肝组织照射剂量,使肿瘤所受剂量和正常肝组织所受剂量之间的差距拉大,在一定容积范围内可使局部照射剂量达到足以杀灭肿瘤细胞而不影响肝功能的效果。因此,现代放疗可有效治疗肝癌。

二、常规放疗时代治疗肝癌的局限

常规放疗技术是在X光机透视下定位,对上腹部肝脏及软组织无法分辨,不能准确确定肝癌肿块在肝脏中的位置,也无法将照射剂量高度集中到肿瘤。因此,只能对肝脏进行较大范围照射,给肿瘤照射30~40Gy的全肝耐受量,而这个剂量对肝癌的治疗作用非常有限,不但疗效不隹,且副作用大。因此,长期以来肝癌被列为不宜放射治疗肿瘤的行列。

三、现代放疗的时间-剂量分割模式

(一) 常规剂量分割模式

采用现代放疗技术,延用上世纪30年代的常规放疗的剂量分割方法,即1.8~2.0 Gy/次,5次/周,总剂量50~70Gy,具体根据肝脏受照射容积大小或可耐受程度决定。这一分割模式对正常组织损伤的评估有较多的经验可借鉴,因此,在肝功能相对较差,肿瘤体积较大或肿瘤邻近剂量限制器官治疗时,是一种相对安全的模式,但在提高局控率上有限。

(二) 高分次剂量、短疗程模式(低分割模式)

采用现代放疗技术后,靶区周围正常组织受照射体积比常规放疗技术大大减少,因此,在条件允许情况下,提高分次剂量,缩短治疗疗程是实质器官肿瘤的重要时间-剂量分割模式之一,治疗肝脏肿瘤也不例外,一般分次剂量3~15Gy,具体根据肿瘤大小、部位和肝功能情况决定。

但是,高分次剂量,短疗程模式虽能有效提高局控率,但对正常肝组织的反应损伤也较重。因此,在对小肝癌或肝转移病灶和肝功能相对较好时采用这种分割模式,可在不造成放射损伤的情况下提高局控率,但对病灶较大和肝功能差时要慎用这种分割模式。

综上所述,随着现代放疗技术的进展,很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗可获得根治,且肝功能损伤较小;对于不能手术的局部大肝癌与介入联合治疗较单纯介入治疗效果更好,而且,现代放疗对脉管内癌栓和淋巴结转移有较好的治疗效果。因此,必须重新认识放射治疗在肝癌治疗中的地位和作用。

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