肺磨玻璃结节CT影像精准分析后符合我的最低手术指征：微浸润阶段

腺体前驱病变AAH（腺瘤样不典型增生）阶段，不是手术指征。

腺体前驱病变AIS（旧称原位癌）阶段，特别是首次发现的，不是手术指征。

动态观察对比中的明确的AIS纯磨阶段，出现影像细微变化，但仅限于直径的增大（需排除CT机型或扫描参数影响），不是手术切除的绝对指征；而出现密度以及血管异常交通的增粗紊乱增多、靠近胸膜并行胸膜重建可见牵拉凹陷等高危前驱影像表现、随访中已充分阅读侯医生磨玻璃结节理念后仍高度紧张导致生活工作受累时，可考虑手术切除。–《侯医生GGO手术适应症个人准则》

胸部CT经数字影像动态精准分析后符合MIA阶段时，是侯医生个人绝对手术指征的最低标准。虽然，这样会减少很多的手术量。但，至少目前我依然在坚持；因为，手术的利弊、经济付出的“费效比”等等，在此“节点”才能最大化的彰显。

那么，侯医生，你的科普中多次提到了“只要是2cm内、以磨玻璃成分为主的磨玻璃结节型肺癌，无论术后的AIS/MIA/IAC，预后都是一样的”，如此而言，您又为何在MIA阶段便建议手术呢？

这个问题，我无力回答，因为这本就是“说必错”的无解道行。

因为，我说了AIS阶段不必手术，您会说“我宁愿在更早的AAH阶段切除不留后患”；我说了，MIA可以切除，您会说“我等到IAC初始阶段切除，不行吗？”……

因此，侯医生目前所能做的，只能是建立在自身领悟后的“肺结节一体化诊疗”理念所支撑下的“肺磨玻璃结节CT数字影像动态精准分析”。

其实，AIS、MIA的最终判断，只能依靠基于术后全部标本广泛切片后的蜡块病理确定，连术中的冰冻病理也不能窥其全貌。这，更说明了术前基于CT影像精准判断的重要性。而依此精准判断下的前瞻性的个体化切除术前规划，最终使病人获得最大获益。

列举侯医生上周的两例经典案例说明：

病例一：

发现肺磨玻璃结节3月，7mm大小。经侯医生精准分析，和以往动辄建议随访、继续随访随访的原位阶段不同，我直言：微浸润癌，已经进入了我最低的手术指征，建议手术治疗。

“有专家指出尚可继续观察，因为短期发现，尚属于原位可能……”，这是家属初始不理解手术时的疑问。

“数字影像动态精准分析，只是我个人为你进行的服务之一，如果您选择继续随访，我依然会继续为您数字化对比量化评判。但目前我个人的诊断是MIA阶段，且处于进展状态”，原因和依据在面对面的电脑屏幕上逐个点出（侯医生为了避免AIS手术的过度扩大化，已不再为当地朋友出具高清分析截图）。

最终，这位朋友基于信任，选择手术切除。

但如何切除？切多少？

这便是继续地精准分析：基于影像精准分期下的术前规划。

对于这枚位于右肺中叶的结节，可能因为中叶所占肺呼吸容积较小的缘故，大部分同行会选择大的楔形切除或直接的右肺中叶切除。

但基于术前影像精准判断的结果：这枚以磨玻璃成分为主的微浸润癌阶段，楔切可能切缘不足以安全；而中叶容积较常人为大，结节位于中叶外侧段，肺叶切除较为可惜。

手术规划：向中叶内侧段略微偏移的右肺中叶外侧段扩大切除，即能完整切除、保证切缘、也能保留体积仍然较大的右肺中叶内侧段。

手术按照计划进行，RS4段切除，其中动脉的分支有两支（除原有的外侧段动脉，另一支来源于中叶内侧段动脉的分支）。看到术中冰冻病理的结果我的同行也曾担心地问到：如果是浸润癌，手术范围够吗？

“即使是以磨玻璃成分为主的浸润癌，只要不是伴有实性成分的高风险类型，JCOG0804早已肯定的手术方式这是无忧的。况且，在同样的模棱两可时，我更信任基于CT精准数字影像分析后的磨玻璃结节型肺癌分期–微浸润阶段“，似乎我是如此的肯定。

最终的蜡块病理，淋巴结阴性，微浸润阶段。手术治愈。

病例二：

右下肺叶切除后（磨玻璃结节型肺癌、右上肺叶楔形切除术后），间断随访右肺中叶磨玻璃结节。

二次磨玻璃结节手术的指征，侯医生一贯更为严格，没有动态持续的改变、没有MIA影像诊断基础之上的继续改变，对于那些尚处于AIS阶段、即使符合MIA阶段但以纯磨玻璃为主毫无动态改变结节，不建议轻易二次手术。

本例朋友，这是侯医生从医多年所遇到极少的个案，有时间我会更为细致地描述。但首次磨玻璃结节型肺癌行右下肺切除，因右中叶原本浅淡的纯磨持续增大，动态精准分析后，符合“微浸润诊断”，如果继续观察，可能会导致更为严重肺组织丧失。

“微浸润阶段，不宜继续观察随访，二次手术必须进行。但，中叶因下叶切除后的扩张承担着大部分的余肺功能，绝不可切除整个肺叶。因此，现阶段距离结节2cm以远的部分切除是最佳的时机和选择”。这是我对家属和病人直言不讳地表述，其实，我很清楚在早已解剖混乱基础上的局部切除难度不是一般的困难。

手术顺利进行，依据术前二维CT游离显露几处标志性的定位点之后，进行结节术中“王氏定位法”无创定位和2cm切缘的标记，进行了精准的右肺中叶解剖变异的前段部分切除，术中冰冻病理及术后蜡块病理：微浸润腺癌。

本文末，熟读侯医生肺磨玻璃结节科普的朋友，不难发现在近4年的不断地科普中，侯医生一直在不断提升自身的理念：由最初的“早发现、早手术”的不亚于发现新大陆的理念，慢慢发现了没有“度”的过度发现、过度切除，慢慢理解影像和手术的脱节，慢慢在CT影像自我研习后发现磨玻璃结节的真实面目和分期……

终于领悟了肺磨玻璃结节CT影像精准判断的精髓，并贯穿于“肺结节一体化诊疗”的始终，手术也好、随访也罢，但AAH/AIS/MIA/IAC的诊断是什么总归是什么；真正薄层数字影像动态的分析之下，那所谓”同病异影“、”同影异病“也会水落石出，此时，便真正领会了WHO2021年将AIS剔除出“癌”诊断的重大更改。

侯医生一贯坚持，磨玻璃结节型肺癌只分为微浸润期、浸润期两大类，更早的腺体前驱病变阶段（AAH/AIS）本就不能称为癌。经过影像的精准分析，我所做出的AIS评判只是作为随访对比的“底版”，绝不能作为过度手术的理由！而，微浸润阶段才是可以考虑手术的底线，因为此时才具有了“癌”的雏形，此时，才是身体、经济等等各方面付出后最佳”性价比“、”费效比“的时期。

苦苦追寻着尚不能称为癌的纯磨玻璃结节手术切除，归根结底，只能是在践踏机体的残酷中寻求“过度健康”的快感或手感，只能是那种对医学“工匠般”虔诚膜拜的缺失吧。就如本篇所言，这恰如其分的评价和手术切除，在如今的时代，真的很难。

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