肺磨玻璃结节手术的严谨

觥筹交错中，差点迷失，还好始终脑海中不断演绎着今日入院即将手术肺结节病人CT三维的影像，才让我这本就不输他人酒量的中原汉子坚挺到最后。

大泡性肺气肿低肺功能、冠心病、糖尿病、左上肺2.5cm实体型肺癌，在精准分析手术规划下顺利实施了“左上肺固有段切除”，有惊无险地度过了围手术期并顺利出院。中原有恩必报的酒文化，情理之中，但内心的新的病人的手术规划始终是保存清醒的最大理由。

就在此刻，打开电脑。输入今天第一时间获取的四份增强CT光盘资料，为后天手术制定最切实的规划。

为什么说，医生的时间大于24小时，其实，这压缩中包含着太多自我生命质量的忘却。

中原，神圣的酒文化，不可逃离，但作为医者更不能缺失。其实，太多的时间，我更羡慕南京毕业大多数就职于长三角地区的大学同学：没有太多的应酬，便有了更多专业思索的空间。

术前重建、三维重建，在我而言，便如执迷于游戏的少年，早已便是快乐的源泉和年少时期游戏快感的代用品。在精细的阅片中和自我解剖理解下的修图中，我读懂了每一个生命的不同和最小创伤最大收益的快感，这种N年努力才能诠释的快感便是中原酒文化下我独存清醒的理由。

兴趣，便是为之付出任何但依然内心快乐地解释；快乐是任何外物无法取代的享受。

我必须以一个网瘾少年的乐趣来完成每天必做的工作：复杂肺磨玻璃结节的术前规划。

切就切了，为何如此自寻额外的消耗？相信很多人都有这种疑问。

侯医生早已活得纯粹而不再顾盼，在我看来，这才是医者专业内快乐充实的源泉！获取的每一个光盘资料犹如新发游戏的渴望，这种唯一的不可重复性造就了外人无法理解的满足感。

肺叶切除、实体占位毫无挑战的罢了，实在没有充足的精力来进行早已模块化的手术操作下的重建；但，常规思维模式下的突破、早已规范下的国际共识，才是侯医生目前乐而不疲地专注所在。

为什么您要牺牲磨玻璃结节朋友更多的肺？为什么您不能采取更为精准的肺段切除、联合亚段切除保留更多正常的肺组织？

观念和专业的积淀！本就没有肺解剖精细的理解，本就缺乏肺段、肺亚段的理念，本就没有与时俱进肺磨玻璃结节最新理念的学习，自然会墨守常规的肺叶切除！

如果代表世界最高水平的JCOG1020、JCOG0804以及1年前揭晓的JCOG0802结论还不能打破你的思维，那么几天前的世界肺癌大会揭示的著名研究数据所揭示的结论：

在2022年8月初世界肺癌大会上，也公布了一项北美“改变教科书式的研究”，这项临床研究已经开展了10多年了，专门针对小于2公分内的肺结节，观察做局部切除，也就是肺段切除和楔形切除，简单来说，就是手术切的范围小一点和大一点，效果如何？。在大会上公布的数据告诉我们，病人小范围切除后的效果，与大的切除效果一样，存活时间一样长。

把这项研究与日本的两项研究，称为改变教科书的研究，因为我们教科书里写的，只要诊断肺癌，标准的手术方式是肺叶切除。但最新的研究证明，小范围的切除，做楔形切除、肺段切除和肺叶切除效果一样，只要保证充足的切缘，结节正常肺组织切得够多，做肺段切除或楔形切除就足够了。最大限度地切除病灶，同时也尽最大努力，保护好病人的肺功能。

所有的所有，还不能更新顽固的肺磨玻璃结节型肺癌手术方案的理念，那，只有一个原因可以解释：什么是肺段、什么是肺亚段，什么是安全切缘，什么是足以安全无忧保留的正常肺组织，在一个主刀医生而言，毫不及格地脱离时代！

50岁的侯医生，逆龄选择继续进修便为这种观念和技能而为之，上海胸科医院、上海肺科医院先进的理念直至亲身经历上海中山王群教授6月悉心的教导下，从一位成熟的胸外科主刀医生开始迷惑、开始自卑、开始奋进、开始反思，直至形成自身的“肺结节精准一体化诊疗“理念和实力，唏嘘之至、感慨直至！

便如，后天即将手术的病人，如果我不以最精准最先进的理念来解读，绝不可能以自身的修为说服病人，绝不可能让这位磨友感受到医者的魅力，也绝不可能达到理想的完美下的实施！

即将进行的肺磨玻璃结节手术，经过侯医生严谨的对比分析，符合：长期存在、结节细节变化、最高密度在-560HU左右，符合AIS向MIA进展阶段；随诊对比已2年，高度焦虑，强烈要求切除。

精准分析后，侯医生初步判断，MIA阶段，接近1cm长期存在两年的磨玻璃结节，符合我最低的手术标准。

如何手术？是粗鲁地进行肺叶切除，还是简单地进行穿刺定位后的局部切除？

此时，只能依靠专业医学的积淀逐步回答这个问题：

1． 依据和王群教授学习的扎实的二维CT读片技能，初步判断结节位于左上肺尖后段b亚段和c亚段间；同时合并纵膈异常下舌段动脉分支……常规的左上肺尖后段切除似乎更符合切除的范围。但，最高，MIA的精准分期、无实性成分的小于1cm的磨玻璃结节，果真必须付出完全正常的左上肺尖后段肺组织的过度切除吗？

2． 三维重建下，2cm的安全切缘大部偏于左上肺尖后段b亚段范围，结合各亚段的重建和动静脉分布，更为理想的‘’扩大S1+2a+b联合亚段切除“更显科学和安全”，既能距离2cm以远切除，更能最大程度保留c亚段毗邻的正常肺组织。

3． 术前规划，基于理念、基于指南、基于积淀、基于厚重。看似闲庭信步的手术操作，其实蕴含着太多幕后的执着和牺牲。

自然，这只是术前侯医生“瞎人摸象”的自我习惯而已。

但，明日即将出院的朋友，便是得益于这种术前精准分析后的术前规划，完美完成了联合亚段切除：及完整切除了病变、又清扫了流域淋巴结、最大程度保留了左上肺正常的肺组织、为今后可能进行的右肺结节手术留有最大的肺功能储备。

看图：

发现左上肺结节1年，近来复查无明显变化，但精准分析后发现实性成分约30%、直径大于1.2cm的混合磨玻璃结节。

精准二维分析判断结节位于左上肺尖后段c亚段下方近上舌段a亚段间，三维重建并设置2cm远安全切缘后，判断进行距离结节2cm以远的联合亚段切除足以完整切除病变达到肿瘤根治的目的。

侯医生主刀进行了“左上肺尖后段c亚段+上舌段a亚段”的联合亚段切除术，术后证实切缘安全阴性、区域淋巴结阴性。由于保留了更多的正常肺组织，术后恢复更快完美治愈！

也许，术前发现的右肺符合AIS的磨玻璃结节果真由于随访对比后的进展再次手术时，所有的首次手术设计的魅力才能彰显。

配图不易，请原谅侯医生疲惫的坚守，其实，另外两例后天即将同期进行的“右上肺前段切除”、“右下肺后基底段切除”也伴随着犹如游戏般快乐中已经完成术前规划，这种工作之余的“消遣”早已让我当成了疲惫下的乐趣所在。但，知己知彼，百战不殆才是一位合格的胸外科主刀医生术前的魅力所在、实力所在！

还是一句话：不是谁都能评价肺结节，不是谁都能主宰磨友的临床策略，更不是谁都能完成一例完美的肺结节的手术切除！

小结节，大学问。事无巨细，当我们坚持在以生命为主题的基础下，依正规的医学指南分析并设计磨友的临床策略时，才值得尊重，才能真正实现医患的“双赢”。

基于生命整体，基于个人肺结节的修为解读磨友的困惑，该如何便如何，随访也好手术也罢，我的关心超出了您的理解。因为，真正读懂肺结节的的确不多。明日没手术，科普可以晚一些。

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