“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，出自《易经·系辞》。原话是：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。化而裁之谓之变，推而行之谓之通，举而错之天下之民，谓之事业。”意思就是说，形体以上而不可见的叫做道，形体以下而可见的叫做器，转化而裁成万物的叫做变，推移往来运行的叫做通，将这些施加于天下民众的，就叫做事业。–摘自某度《易经·系辞》

今天的话题，论一下肺磨玻璃结节的两大利器：CT影像诊断和手术切除。

本文的创作激情，完全来源于不久前意外“结缘”，经我主刀手术已经痊愈出院的肺磨玻璃结节老人。

回想那天，受朋友相托，在院内HIS系统阅读他的家人体检的胸部CT影像，输入名字后，显示的CT影像绝不是他在电话中描述的“体检报告有双肺多发小结节”，这明显是右下肺独立存在的混杂磨毛玻璃结节、直径在2.5cm左右！

赶紧电话求证，原来是姓名重名的虚惊一场，朋友的亲戚自然是符合多发小结节，毫无诊断价值，年度随访而已。

但这一位意外“闯”入我视线的肺结节又该如何处理呢？其实，作为医者，特别是中间生存的地市级医院、缺乏众多光环的小医生，有时过于殷勤的举动反而会遭人嫌。但，当我看到了老人家“考虑肺部炎性病变”结论的CT报告时，强烈的首诊负责制理念促使我不能掉以轻心，不能放任。既然我误打误撞看到了她的肺部影像，这便是一种“缘”！

寻根朔源，这位老人是正在呼吸内科入院的病人，拟“肺部炎症、咳血”准备抗感染治疗。我在仔细阅片分析的同时，其实主管医生正在书写会诊记录，我直接电话告诉那位医生妹妹：“这个会诊我来接，我来写，这位老人的会诊不同于一般的走马观花，必须重视”。

侯医生长久的习惯，分析一枚肺结节并做出结论之前，不看影像报告，更不看信息量太少的CT胶片，必须进行数字影像分析后参考其它的结论做出个人的诊断。

老人的结节，已经存在了两年，最初被冠以“炎性病变”后，两年中从未再进行任何的复查与治疗，因为毫无不适感，如果不是几天前晨起偶尔一次的咳血，我们注定无法“结缘”。

这是我的初步会诊意见：考虑伴肺泡塌陷的磨玻璃结节型肺癌IAC期！建议家属面诊，面对面精细讲解CT影像并讨论最佳的临床策略。

家属如约而至，面对我个人“攒”的“肺结节精准数字影像分析平台”的电脑屏幕，我逐个列出诊断的证据：异常血管交通征、气管扩张扭曲以及胸膜的牵拉，特别是区别于“支气管扩张症”等良性疾病的收缩力改变等等讲解，家属在最终可视化的VR再现中，终于明白了侯医生面诊的深意：不能再等、不可再等！如果既往懈怠于“炎性”的无忧，但此刻，我更希望她珍惜并延续我们的“缘分”。

“谢谢您精细的分析，从未体验的CT影像分析让我信服，而您最后实性成分小于30%的磨玻璃结节型肺癌浸润阶段（IAC）的手术效果数据又让我们家属倍感希望。我们决定按照您的临床策略手术治疗”！这种医患朋友般的沟通、这种做医的纯粹感真的令侯医生乐而不疲。

手术如期进行，这种在我们胸外科再平常不过的“背段结节”胸腔镜微创手术，真的已经相当普及，从上至下似乎早已成为了胸外科的入门招式；即便如此，我还是按照习惯为老人进行了细致的术前三维手术规划：异常增粗变异的两支右肺背段动脉、两年长期的上下叶斜裂的牵拉导致的融合、甚至于肿瘤粘连外侵而必须的上叶后段部分切除……

但，首要的理念是，面对如此类型的混合磨玻璃结节，影像精准分析两年来无明显改变、实性成分小于30%、大概率没有“微乳头型、实体型”高危类型；位于背段最上方的a亚段、最多外侵脏层胸膜或上肺局部、结节多模态测量仍小于3cm……按照业内共识、JCOG0804等研究结果，这位72岁老人没有必要进行肺叶切除！

手术，只是一种创伤的治疗手段，而最小的创伤可能同样的治疗效果、更大的创伤同样的生命轨迹或更差的生存质量下，如何权衡利弊，其实才是我与这位老人“缘分”的精髓。

距离结节2cm以远包括上肺后段局部的右下肺背段扩大切除顺利实施、恢复顺利，术中的冰冻病理以及最终的蜡块病理均证实了术前影像的判断，没有“微乳头、实体型”成分，但略显遗憾的是局部已有脏层胸膜的浸润，T分期由T1c升格为T2a，仍属于较早期的肺癌分期。对于此类型高龄术后，抗肿瘤治疗依然不是必须。

完美的结局，完美的缘分。读到这里，大家似乎忘记了本文的标题了：肺磨玻璃结节的CT影像诊断和手术切除，何者为上？

本篇开语，“形而上者谓之道“，侯医生如果将医道作为至高无上，那么，在肺磨玻璃结节自始至终采取的医疗手段均为”形而下者谓之器“而已：对于影像科而言，肺结节的CT影像诊断自然精通。而对于胸外科柳叶刀客而言，手术的一招一式出神入化地切除结节更是探囊取物般谙熟……

“君子不器”，站在医生的角度理解这句话，也许孔子老人家会怒斥侯医生这信口雌黄般的曲解。但老人家的本意不正是：君子应像道的作用那样无处不在,而不要像器具那样只有一种特定的作用。不能囿于一技之长，不能只求学到一两门或多门手艺，不能只求职业发财致富，而当“志”于“道”，就要从万象纷呈的世界里边，去悟到那个众人以下所不能把握的冥冥天道，从而以不变应万变。

作为接触肺磨玻璃结节的医生，如果能从CT影像的精研、疾病的发生发展趋势、动态的分析对比和证据收集的询证理念，再到影像解剖、影像病理的认知提高、直至形成有担当而非模棱两可的诊断，据此判断磨玻璃结节型肺癌的类型，根据正规的临床指南把握手术适应症，依不同的个体设计手术方案，依生命轨迹的利与弊做出最终临床决策……

这便是侯医生长期倡导并不断坚持的“肺结节一体化诊疗理念”，更有了“肺结节精准一体化诊疗”的个人定义，它不局限在某一专业，更强调了多学科的“变”与“通”的进阶，将这些施加于天下民众的，就如开篇语，才叫做事业。

“道”即规律，终其所言，遵循医道下的肺磨玻璃结节的“道”才为上，依“道”诊“磨”、依“道”除“魔”才是CT诊断、手术切除的用武之地，缺一不可、相得益彰！

加硒教授微信：623296388，送食疗电子书，任选一本