莫让肺结节的过度波及到可怜的孩子

坚持肺结节、肺磨玻璃结节的医学科普已近4年，从医学的进展试图不断更新大众的理念，“该如何便如何”是主题：依正规医学科学的角度剖析、分析每一枚结节，从影像的动态分析趋势并制定相应的临床策略。该手术坦然接受、该随访安心生活。

特别是进一步胸部CT的二维精研、影像多模态数字影像阅片、三维融合重建、VR实时渲染……等等临床多学科技术的掌握，让朋友“面对面看到自己的结节”，看到它的惰性或变化的蛛丝马迹，依临床规范指南做出自己的决策。磨玻璃结节型肺癌可以治愈，但更不是足以危及生命必须切除、马上切除，亦或是没有足够依据和询证时的盲目切除。

科普的越久、会诊的朋友越多、遭遇的尴尬越多，自己不必或不急于手术的CT影像诊断的高清截图被他人作为手术的“指征”，那些被标注及三维影像下最为直观的显示，“空泡征“、”血管征”、“胸膜牵拉征”、“胸膜凹陷征”、“血管旁开征”、“卫星征”……这些肺结节个体化的影像，无一例外地彰显着良性病变亦或磨玻璃结节型肺癌，但细节之下已然表达着腺体前驱病变、微浸润、浸润的阶段。

只可惜往往被无一例外地当做了手术切除的“证据”：看！这血管征多明显，还有空泡征。早些做吧，赶早不赶晚！

是啊，那些动辄几百上千价值的高清数字化三维标注，被个别不思进取的刀客恶意渲染解读后当做手术的指征，痛！原本的初心是解读数字影像的量化趋势，更精准的个体化决策，反倒成为了不急于手术磨友被伤害的“帮凶”。

与其手术，我自己主刀不行吗？

就在几天前，再次遭遇过激之事，如果孩子再年长几岁，可能也难逃无影灯下生命轨迹的改变。

磨还是魔？侯医生无力改变成年人肺结节的无度渲染和毫无依据的夸大，但只求放过可怜的孩子。

一位焦急万分的母亲打来电话，询问她3岁孩子的磨玻璃结节，因为已经有人警示，长期存在的肺结节很多是不好的。

我真的不知道，这网友口中的“经营链条”早已波及到未成年人！

询问病情，只因3岁的孩子咳嗽、喘息而被进行了颈胸部的CT扫描，不知缘起什么天马行空的医学思维，也许在成年人疯狂的胸部CT扫描下，他们也想看一下孩子的肺结节，统计一下，炸雷般的发表一些世界首创的研究文章？

殊不知，辐射对孩童的影响？殊不知，你那模棱两可的诊断足以影响到三代人的安静生活，甚至于影响到孩子的人生轨迹！

做这样的扫描，您想看到什么，是已经无药可治的罕见肿瘤，还是令您吹嘘一生的个案；但，孩童的胸部CT扫描的指征果真如此随意吗？

不同于儿童的专科医院，这是出自于以成人疾病为主的综合三甲医院。

看纸质报告，如同大人们体检后CT常见的肺结节报告！其实，开了检查，影像科的老师只能出具报告，但也只能如此描述，因为3岁的孩童不可能进行如成年人那般精细地扫描。低辐射、大螺距快速地扫描是行业的底线。其它部位可以，但有赖于精准分析的肺结节，这种类似于成人低剂量筛查的影像充其量也仅仅是发现而已。家长的焦虑和医者的好奇可能会为3岁的孩子编织了一顶忐忑一生的“帽子”。

“孩童的肺结节我关注很少，但，它绝不能等同于成人的肺结节思维。至少在我，我绝不会为一位健康的孩童开立胸部CT的扫描，除非已经有明显的无法用感染解释的确凿证据，或既往有肺外的恶性肿瘤病史时”，我只能坦诚告知。

“您帮忙分析一下，家里人都崩溃了。这么可怕的肺结节怎么连我的孩子也不放过！”，年轻的母亲早已失去平静。

“不做CT便不会如此被动，既然做了，我依我之力帮你分析一下。但，前提是，孩子的磨玻璃结节本就没有像成年人那样的指南和共识，而且业内更没有大宗的数据支撑。全世界的医生在面对健康孩童遭受CT的辐射前，绝大多数都会心生怜悯。”

个人的分析平台读取孩子珍贵的人生第一次、以身体辐射为代价的宝贵的“数字底版”。

还行，读出了国产的某型号CT，这款著名的“国之重器”为疫情的防控做出了巨大的贡献。扫描快、辐射低，非常适合婴幼儿的CT诊断。

但对于肺结节的精准分析，至少在成人而言，侯医生个人认为还是有所欠缺的。

我的肺结节科普文章以及好大夫在线会诊中，多次提到了CT质量的问题，让很多会诊的朋友多少有“这个基层医生水平不高，吹毛求疵的本领不小”的感觉。但，如果经历过我因为影像质量问题拒绝会诊的朋友有缘读到此文，你应该看到，这位3岁孩子的CT（1.0mm\120Kv\110mAs）质量其实早已胜过你“XX健康体检中心”的CT影像（1.5mm\110KV\35mAs）。

3岁孩童的胸部CT真的阅读很少，毕竟自己有别于专业的儿童医院胸外科医生。无一例外肿大的胸腺真的让我仿佛感受到了辐射的伤害。模糊的肺野已经可以看到两枚与胸壁附近的结节样改变。

这真的是纸质报告中提到的“肺结节”吗？

即使是依据这种低质量的影像，侯医生依然尽力地做出各种技能的分析，我不想如此孩童年龄便被冠以被渲染后的成人世界般“肺结节＝肺癌”的模子，虽然，这种绝对错误的观点早已被略懂医学知识的大众嗤之以鼻。

这根本不是肺内或胸膜下的结节，这仅仅是边界不清的伴有渗出改变的胸膜结节！

追问病史，孩子在出生伊始便因“肾积水”行手术引流，非肿瘤性的原因恢复良好，但抵抗力下降，多有受凉后咳嗽、喘息的症状。

原来如此！同侧肾积水的病变完全可以引起胸膜的反应或继发改变，最大的可能只是孩子在机体修复或成长过程中的“印记或阶段”而已。

“孩子没有肺结节，即使有也不能如成人般的思维做出匪夷所思的诊断，感染或胸膜吸收的改变，和目前的症状关系不大，听从儿科专科的诊治即可，必要时排查结核。”，我最后告诉这位年轻的母亲。

侯医生在很少有关于小儿肺结节的文献查询中，得知偶发的肺结节并不罕见：Alves 及其同事最近回顾了针对鸡胸或漏斗胸治疗的术前胸部 CT 扫描，发现 75% 的患儿至少有 1 个肺结节。Renne 及其同事回顾性分析了 259例 儿科患者的创伤性胸部 CT 扫描结果，发现 86 例患儿（33%）偶然发现了肺结节。同样，Samim 及其同事回顾了高能量创伤儿童的胸部 CT 扫描，并显示 72 名患儿中共有 27 名 (37.5%) 出现肺结节。

同样的结果，在他们的结论中，这些没有已知的恶性肿瘤病史的儿科患者偶然发现的肺结节，没有恶性肺结节！

儿童，最常播散到肺部的肿瘤是肾母细胞瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤 。根据最新的国际儿科肿瘤学会 (SIOP) 针对肾肿瘤的协议而必须进行胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描以评估肺转移 。即便如此，在患有各种恶性肿瘤的儿童中，32% 至 65% 的疑似转移结节在活检中最终被证明是良性的 。

由于不主张对健康儿童进行常规胸部CT检查，有关儿童肺结节的研究较少。但由于外伤、手术、或意外检查中发现肺结节的并不少见，特别在疫情流行期间，由于发热和呼吸系统症状行胸部CT发现肺部结节的病例时有发现。

儿童中发现偶然的肺结节与在成人中发现偶然的肺结节明显不同。成人的相关肺结节指南和共识强加到孩子身上是不合适的。

现有的资料，代表原发性肺癌的儿童偶然出现孤立性肺结节的可能性非常小，基本上为零。

胸部CT检查在有胸腔以外的恶性肿瘤、在身体检查或实验室检查中具有全身性疾病证据的、免疫受损或环境暴露史的儿童结节可能具有更大的意义。

鉴于在其他方面健康的儿童中偶然发生肺结节恶性的可能性极低，这一发现表明许多放射科医生和临床医生可能不恰当地推荐后续 CT 研究，从而导致不必要的辐射暴露。毕竟，健康儿童因为 CT 检查导致的终生辐射风险要高得多，因此，必须避免对未经证实的临床适应症进行不必要的CT 随访扫描。

但最终，当这位母亲询问随诊复查的时限时，侯医生依然无言以对。毕竟，我不是预言家，毕竟，这过度的CT已经扫描而且发现了问题。

以成年人的肺结节思维强加于可怜的孩童之时，便才是最大的痛！

守护底线，其实不仅仅为医，作为监护人的父母，我们都不能强加给孩子毫无理由地伤害。

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