妇科肿瘤是危害女性健康的重要疾病之一，我国女性宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌等发病率高[1]。在妇科肿瘤领域中，手术、放疗及化疗是治疗的三大基本手段，靶向治疗也在近年来不断应用于临床。在妇科肿瘤的综合诊疗中，应注重诊疗规范，尽可能降低毒副反应，进一步改善患者生活质量。此次《医师报》特别邀请江苏省肿瘤医院戴志琴教授分享妇科肿瘤规范诊疗的临床经验。

子宫内膜癌：按分子分型规范诊疗

在我国，子宫内膜癌是仅次于宫颈癌的妇科常见恶性肿瘤，异质性强。

传统子宫内膜癌病理分为两型：Ⅰ型（雌激素依赖型）子宫内膜癌及Ⅱ型（非雌激素依赖型）子宫内膜癌，然而，此分型方法较笼统，常有患者兼具两种亚型特点而难以区分，且组织病理学诊断依据的形态标准存在缺陷，影响治疗选择，已无法满足临床预测预后及精准治疗的需求。

2013年癌症基因组图谱（TCGA）项目根据多组学的测序数据，提出子宫内膜癌的分子分型，2020年NCCN指南推荐子宫内膜癌分子分型为TCGA分子分型，即POLE突变型、高度微卫星不稳定（MSI-H）、低拷贝数型（CNL）和高拷贝数型（CNH，或p53突变型）。其中，POLE突变型发生率约为7%，临床患者分期多为Ⅰ期，极少复发或死亡，预后极好；MSI-H发生率约为28%，免疫治疗效果较好，预后略差于POLE突变型；CN-L发生率约为39%，基因组呈现低拷贝数，在形态学上常表现为低级别EEC，ER和PR的阳性率分别为92%和83.9%，该型患者极可能成为内分泌治疗的获益者，预后中等；CNH发生率约为26%，临床患者分期多为Ⅱ期，预后最差，免疫或内分泌治疗效果较差，通常建议进行放化疗（图1） [2,3]。

TCGA分子分型对传统的病理分型进行了更全面的补充，为医者提供了更明确的诊疗流程，助力不同分子分型患者获得更好临床疗效，推动临床治疗个体化发展。

图1 TCGA分子分型无进展生存（PFS）对比3

晚期卵巢癌：手术、化疗与维持治疗都要规范

与子宫内膜癌或宫颈癌相比，卵巢癌治疗难度更高，手术要求也更高。由于卵巢深居盆腔较为隐匿，且早期无任何症状而难以发现，70%的卵巢癌患者在确诊时已处晚期阶段，晚期卵巢癌复发率高，应重视规范治疗，包括规范的手术、规范的化疗和维持治疗等方面 [4]。

手术是晚期卵巢癌最主要的治疗方式，以最大限度的减瘤为主要原则。其预后主要取决于初次手术后残余瘤的大小。若涉及转移至肝脏、脾脏及上腹部等部位的肿瘤切除，可多学科协作尽可能切除肉眼可见的残留病灶。若无法将病灶切除干净，可先进行化疗减瘤，再进行手术治疗。化疗时应保证药物剂量足够，如未出现骨髓抑制、贫血或肝功能损伤等不良反应，则不可延长用药间隔时间。

此外，虽然大多数患者经过初始治疗可获得临床缓解，但仍有70%的患者在2～3年内复发，5年生存率约40%，因此，对初治卵巢癌维持治疗不可或缺 [5]。目前临床主要推荐贝伐珠单抗和PARP抑制剂用于初治维持治疗患者 [4]。

研究显示接受奥拉帕利维持治疗的患者（BRCA突变的患者）获得较高生存获益，奥拉帕利组和安慰剂组患者3年PFS率分别为60%和27% [风险比(HR)=0.30，95%CI：0.23～0.41，P<0.001]，复发或死亡风险降低70%（图2） [6]。

图2奥拉帕利维持治疗组与对照组患者PFS对比6

紧跟指南更新，注重诊疗流程规范

目前国内上市的多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP)抑制剂有四种：奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利以及帕米帕利，它们的适应证有所区别，临床推荐进行乳腺癌易感基因（BRCA）检测及同源重组缺陷（HRD）检测以选择适宜的PARP抑制剂[5]，例如奥拉帕利主要适用于BRCA基因突变患者，而尼拉帕利适用于全人群。

中国肿瘤整合诊治指南（CACA）（2021）[7]、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2022.V1）[8]、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南 [9]等各类临床指南均推荐PARP抑制剂作为卵巢癌一线维持治疗、复发性卵巢癌维持治疗及铂敏感复发卵巢癌治疗等的药物选择 [5]。

其中，2021年中国抗癌协会发布的CACA指南不仅参考国际指南还整合我国具体情况，例如中医、中药以及中国患者的具体特征等，具有重要意义 [7]。

指南提出 “防-筛-诊-治-康”全程管理的理念，多学科协作治疗肿瘤，妇科肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴阴道癌、滋养细胞肿瘤等。建议所有医者（尤其年轻医生和基层医院）深入学习CACA指南，临床诊疗遵循指南流程，规范使用PARP抑制剂以提升卵巢癌患者临床疗效，助力中国整体医疗水平提高及规范化。

构建分级诊疗体系，有效改善患者生活质量

现阶段，部分基层医院因客观条件及诊疗经验限制易出现诊疗不规范现象，不少肿瘤患者由此倾向于选择三级医院治疗，造成临床诊疗压力失衡、患者诊疗时间延误及预后效果降低等情况。分级诊疗制度是国际上公认可较为有效缓解民众“看病贵、看病难”问题的制度设计 [10]。

因此，构建规范化分级诊疗体系，各级别医院分工合作有助于改善患者预后。如对于子宫肌瘤或卵巢囊肿等良性肿瘤，目前基层医院诊疗经验丰富，可直接对患者进行诊疗；而对于宫颈癌或卵巢癌等恶性肿瘤，基层医院或二级医院需落实疾病科普及规范早期筛查，由三级医院进行诊疗。

此外，各级别医院之间应增加互动以提升整体规范诊疗水平，例如上级医院可与基层医院进行临床诊疗理念沟通，开展培训以助力基层医院诊疗规范进展；基层医生可到上级医院进修以提高诊疗能力及丰富临床经验等。

戴志琴教授总结

近年来，随着医疗水平的发展，临床涌现许多可供选择的妇科肿瘤治疗手段及药物，临床治疗应力求规范，依据指南诊疗流程为患者带来更高生存获益。目前妇科肿瘤规范诊治之路仍任重道远，尚存在部分基层医院诊疗不规范现象，需构建分级诊疗体系，助力推动中国整体医疗水平及规范化程度提升。

专家简介

戴志琴 教授 江苏省肿瘤医院 主任医师 ，医学博士

参考文献：

1.Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CACancer J Clin. 2018;68(6):394-424.

2.宗丽菊,向阳,黄卫红.分子分型在子宫内膜癌保留生育功能治疗中的研究进展[J].现代妇产科进展.2022;31(07):554-556.

3. Levine D A. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma[J]. Nature, 2013, 497(7447): 67-73.

4.李艺,祝洪澜,昌晓红,等.初诊晚期上皮性卵巢癌的规范化治疗[J].现代妇产科进展.2020;29(10):778-782+787.

5.孔北华,刘继红,黄鹤,等.卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南(2022版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志.2022;8(03):64-77.

6. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al. Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018 Dec 27;379(26):2495-2505.

7.樊代明.中国肿瘤整合诊治指南.2022.08.

8. NCCN Guideline Version 1.2022 Ovarian Cancer/Fallopian Tube Cancer/Primary Peritoneal Cancer.

9.Colombo N, Ledermann J A. Updated treatment recommendations for newly diagnosed epithelial ovarian carcinoma from the ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology, 2021, 32(10): 1300-1303.

10.高和荣.健康治理与中国分级诊疗制度[J].公共管理学报,2017,14(02):139-144+159.

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