编者按

乳腺癌发病率已超过肺癌发展为“全球第一大癌”[1]，国际乳腺癌治疗技术也不断创新更迭。乳腺癌是全身性疾病，外科手术是治疗中主要且关键的一环，但实现早期诊断、早期治疗、提高总体乳腺癌治愈率，不能单纯依靠外科手术，全身综合性治疗，多学科协作诊疗应运而生。

山西白求恩医院（山西医学科学院）乳腺外科是山西省唯一实行“肿瘤多学科协作诊疗模式“的乳腺癌特色专业科室，乳腺癌诊疗水平一直处于省内领先水平。

《医师报》邀请到山西白求恩医院(山西医学科学院)乳腺外科高晋南教授、郭繁教授、张晓俊教授、栗敏护士长和郭军护士长，一起来分享乳腺癌多学科协作诊疗、肿瘤整形保乳和乳房重建现状及特色、全程个案护理经验。

高晋南教授：科室特色——多学科诊疗模式、”粉红“人文关怀

乳腺外科因涉及手术和化疗等操作，属于比较特殊的科室。自上世纪末以来，乳腺外科逐渐从普外科独立出来，根治性切除术、仿根治术、保乳手术、前哨淋巴结活检、乳房整形和乳房重建等诊疗技术次第开展，手术方面进展斐然。

受科室建立较晚、患者倾向前往天津、上海、北京等地就医等限制，山西省乳腺外科整体水平与北上广等国内较发达地区相比仍存在一定差距。近十几年来，山西省乳腺外科奋起直追，对标国际标准模式发展，山西省医学会乳腺外科专业委员会成立后形成了一系列诊疗规范，保持乳腺外科发展速度的同时，注重规范化诊疗。

作为山西省卫生健康委员会乳腺外科质控中心的依托单位，山西白求恩医院(山西医学科学院)乳腺外科自2012年建科之初，对标国际标准模式发展，紧跟国内外最新指南和文献，定期学习、进修、参加国际乳腺学术会议、进行壁报交流，追踪最新治疗技术与理念。多学科诊疗模式下的乳腺癌治疗效果在所有恶性肿瘤中最佳。针对术前穿刺率相比国际水平低这一问题，积极以肿瘤多学科协模式(图1)，为患者制定规范化、个体化的国际标准治疗方案。

国际权威数据表明，国际早期乳腺癌治愈率达90%以上，国内水平为83.2%。科室近十年统计数据显示，患者五年生存率为93.7%，与国际同步；乳腺癌术前穿刺率、前哨淋巴结活检率、乳腺癌保乳术、乳腺切除术后一期/二期重建术，均高于国内平均水平，省内领先(图2)。

图1 多学科协作诊疗

图2 2017首届前哨淋巴结活检培训班

乳腺癌最主要症状是无痛性的肿物，更大的痛苦来自精神心理，因乳腺器官的特殊性，乳腺癌对妇女身心伤害严重，发展到一定程度可能伴随精神心理疾病[2]。诊疗中人文关怀或精神心理疏导对患者的预后、康复至关重要[2]。我院乳腺外科在这方面做了大量的工作，制定了相应的制度。

保护患者隐私的术前访谈室、增加医患联系的“粉红丝带关爱坊”心理驿站、“粉红瑜伽工作室”(图3)、特殊社交群等，均能使患者更深入了解乳腺癌术中、术后情况及可治愈性。

此外，科内多名护士、医生取得了心理咨询师资格，可在心理医生指导下帮助患者平衡精神心理状态，接受疾病；转变其灾难性思维，树立高质量生存观念，对疾病的治疗充满信心。此外，针对乳腺癌患者配偶抑郁和焦虑发病率高的问题，医院也组织定期心理辅导。

图3粉红瑜伽工作室

郭繁教授：乳房重建特色——单次手术解决重建、平衡和对称性多个问题

乳房重建适用于所有乳房缺失患者。乳房重建在20世纪七八十年代已经陆续开展，美国数据显示，乳房全切后有20%-30%患者选择乳房重建；2017年中国乳腺癌外科诊疗数据显示，我国乳房全切后选择乳房重建患者仅占10.7%，开展乳房重建的医院仅限于较大型的三甲医院和部分教学医院(表1)[3]。我国乳房重建开展和国外相比仍有很大的提升空间。

乳房重建按时间可分为即刻重建（又称一期重建，即术中把病灶彻底清除后，即刻进行乳房重建）、延期重建（又称二期重建，即在手术愈合后选择合适的时间进行乳房重建）；按重建的方式可分为自体重建(即由患者自体组织塑造乳房外形)[5]、植入物重建（即以假体为主塑造乳房外形）和自体组织联合植入物重建三大类[3,4]。

任何手术都有发生并发症的可能性，除常见手术并发症外，乳房重建的独特并发症包括自体组织重建引起的血运障碍（缺血或淤血性改变）和皮瓣导致的局部坏死等，以及植入物重建带来的假体包膜挛缩、假体感染导致假体丢失、假体移位等[6]。

表1开展乳房重建的医院数据

山西白求恩医院(山西医学科学院)乳腺外科经过十年的发展，在乳房重建方面积累了丰富的经验。科室在多学科协作、精益求精的技术、对患者和家属持续的宣传教育的加持下，乳房重建手术比例、开展数量逐年升高(图4)。

国内患者较难接受多次手术，为此科室在进行以一期重建为主的单侧乳房重建时，同时做健侧对称性的手术，单次手术解决重建、平衡和对称性多个问题。科室另一特色是创造性地将乳房重建技术运用于内科保守治疗效果不佳的复杂浆细胞乳腺炎患者，解决腺体破坏较大的问题，已取得较好的效果。

目前，科室乳房重建手术比例占所有乳腺癌患者的15%-20%，40%左右患者进行了保乳手术；2021年开展了85例乳房重建，今年预计将突破100例；一期、二期重建，自体、植入物和自体组织联合植入物重建均有开展，手术方式较全面。

图4 2017首届乳房重建学习班

张晓俊教授：肿瘤整形保乳特色——应用腺体替代技术、腺体移位技术、缩乳整形保乳手术

在90年代以后整形技术开始介入乳腺肿瘤治疗，整形理念指导下的保乳手术应势开展，进入乳腺外科新时代——肿瘤学+美学人性化时代。研究数据表明，实施传统保乳术后，有20%-30%的患者乳房会发生畸形改变，整形保乳要优于传统保乳，较多用于传统保乳不能解决或是传统保乳后局部发生畸形改变，失去了乳房外观或乳房外观差的患者。

科室每年保乳率约为35%，基本均采取整形保乳，目前开展较多的整形保乳技术分为一级和二级两种。一级技术是在预计缺损较小时，通过设计一个整形切口达到保乳目的；二级技术则是在缺损预计较大或在容易发生畸变的部位时，选择腺体替代技术或腺体移位技术修复缺损[7,8]。

巨乳症或重度下垂的乳房肥大患者，可选择缩乳整形保乳手术。作为国内开展整形保乳较早的乳腺中心之一，自开诊以来,一直坚持推广乳房肿瘤整形，在我省处于领先地位。

2021年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会授予山西白求恩医院(山西医学科学院)乳腺外科全国“首批保乳示范基地”称号(图5，图6)，希望在山西省内以我科为带动点在全省推广保乳手术。

图5 2021年中国抗癌协会保乳示范中心项目媒体发布会

图6 2018年中国青年医师乳腺癌手术视频大赛（张晓俊教授）获奖

经过30多年大量研究及长期随访数据证实，保乳手术联合放疗的乳腺局部复发率以及远处转移风险与乳房全切手术相似[4]。对于未婚女性来说，保乳术后可与正常人一样怀孕分娩，拥有健康宝宝。需要强调的是，因孕妇在妊娠期间不能进行放疗，所以孕妇行保乳手术时一定要兼顾生产时间和将来的放疗时间。

郭军护士长、栗敏护士长：护理特色——乳腺癌患者全程个案管理模式与淋巴水肿专科护理门诊

在患者入院后建立乳腺癌患者全程个案管理模式，即患者一经确诊乳腺癌，责任护士立刻介入，主动和患者及家属建立联系，在反复住院的过程中，相对固定的责任护士会在患者入院治疗、随访以及康复的任何一个阶段为患者实施照顾和护理。

其优势在于责任护士能细致、全程了解患者的疾病发展以及恢复情况，当患者出现健康问题时为其进行答疑解惑对接，实现全程连续规范化的护理。目前该模式实施良好，在一定程度上促进了患者的全面康复，曾获得中国护理管理创新项目推荐奖项。

乳腺癌是女性中发病率最高的癌症[9]，治愈率高。乳腺癌的患者完成治疗后可正常回归社会。乳腺癌术后淋巴水肿的发生率较高，有研究报道，改良根治术后十年内淋巴水肿发生率达49%。淋巴水肿一旦发生，患者生活质量显著降低，且不及时治疗会越来越重，发展为不可逆淋巴水肿。

因此，科室两名护士取得国际淋巴水肿治疗师资格后，开设了淋巴水肿专科护理门诊，旨在让更多的患者能接受到专业护理指导，减少淋巴水肿发生率，并为已发生淋巴水肿患者提供专业护理照护。

高晋南教授总结

多学科协作诊疗是一种成熟的、国际认可的诊疗模式，可使患者接受到最佳治疗。希望未来我们培养的医生能在兼具外科专业素养的同时，有更强的科研意识和人文关怀意识，引领专业发展，把多学科协作诊疗模式、乳房重建和肿瘤整形特色推广到广大基层医院，结合全程个案护理模式，把乳腺外科提升到一个更高的水平，为广大乳腺癌患者保驾护航。

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