编者按

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率不断上升。其中，三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的15%~20%[1]，侵袭性强、易转移、预后极差，可谓乳腺癌中最“毒”的一种亚型。

年轻的三阴性乳腺癌患者常常面临颜值与健康的抉择难题，医生该如何为患者拨云见日？此次《医师报》特别邀请天津医科大学肿瘤医院陆宁教授、葛洁教授、王彤教授、李春艳教授、黄清丰教授就临床中年轻三阴性乳腺癌患者能否保乳以及保乳手术如何权衡的问题进行探讨。

陆宁教授：治疗靶点不断更新，年轻三阴性乳腺癌患者具有保乳可行性

近年来，乳腺癌患者对术后生存质量的要求提高，使乳腺癌外科治疗中的保乳比例逐渐提高[2]。现代乳腺癌的治疗模式是综合手术、系统治疗和放疗等多种治疗方式的个体化、多元化治疗模式[3]，对于前期新辅助治疗效果良好的年轻三阴性乳腺癌患者也有一定的保乳率。

国内外部分临床研究，如NSABP B-06、米兰试验以及吴炯教授发表的回顾性研究，表明早期乳腺癌患者使用保乳手术(BCS)联合放疗的生存获益优于乳房全切术[4](图1)；关晓湘教授发表的一项回顾性研究发现接受保乳治疗的T1-2N0M0 TNBC患者比乳房全切术患者获得更好的生存获益[5]。

图1 保乳、乳房全切、乳房再造的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）对比

随着分子机制探索的不断深入，已有诸多靶点应用于乳腺癌治疗中[6](图2)，如DNA修复缺陷(BRCA1/BRCA2)、雄激素受体（AR）、磷脂酰肌醇 3 激酶/蛋白激酶 B/哺乳类动物雷帕霉素靶蛋白(PI3K/AKT/mTOR)、滋养层细胞膜抗原2(TROP2)、细胞程序性死亡受体-1(PD-1)、细胞程序性死亡受体-配体1(PD-L1等，为术前的新辅助治疗提供更好、更精准的治疗方案。

王彤教授：生育高峰的年轻三阴性乳腺癌患者，妊娠期和哺乳期有技可施

对于哺乳期患者，一般先进行全身性治疗，确保患者处于停乳状态(停乳3个月以上)再行手术治疗，避免出现术后感染。对于妊娠期患者，无论是诊疗还是全身性检查均有诸多限制，应与患者充分沟通是否愿意终止妊娠，并根据患者的意愿确定治疗方案。

妊娠期分为早、中、晚期，整个妊娠期不建议进行放疗和内分泌治疗。早期妊娠是放疗的绝对禁忌证，妊娠意愿强烈的患者可考虑行乳房全切手术或到中期再行保乳手术；中期妊娠者若无法立刻进行手术，可慎重选择以AC方案（多柔比星+环磷酰胺）为基础的化疗；晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗。

此外，妊娠期患者是前哨淋巴结活检的相对禁忌人群，目前尚存争议，进行前哨淋巴结活检时应注意患者是否对染料禁忌，无法进行前哨淋巴结活检时需进行腋清扫。

葛洁教授：年轻三阴性乳腺癌适合保乳人群变多，乳房再造手术弥补无法保乳“缺憾”

随着治疗手段更新及术前术后药物增多，国内外指南对保乳手术适应证进行了微调，不再将肿瘤的绝对大小和离乳头乳晕的绝对距离作为保乳的绝对适应证。而保乳手术的范围越发广泛，年轻三阴性乳腺癌患者普遍适用，医师需与患者充分沟通确认是否有保乳意愿。

对于肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者可进行保乳；对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶)，也可尝试进行保乳手术；经术前新辅助治疗再评估降期后达到保乳手术标准时，也可考虑进行保乳(图2)[7]。

临床上炎性乳腺癌、弥漫分布的恶性特征钙化灶是保乳手术的绝对禁忌证，不考虑对此类患者进行保乳手术；基因检测发现BRCA1/2等基因突变是保乳手术的相对禁忌证，非必要情况下以其他术式替代。此外，同期乳房再造手术及二期乳房再造术现已非常成熟，为保乳手术相对禁忌或绝对禁忌的患者填补了空白，使患者无需追求保乳手术即可保证乳腺外形。

图2 早期乳腺癌患者保乳手术全路径流程

李春艳教授：年轻三阴性乳腺癌复发风险较高，提倡复发后再评估

三阴性乳腺癌整体上表现为侵袭性强、术后复发率高[8]，对于复发的三阴性乳腺癌患者应首先进行基因检测，明确是否发生BRCA1/2等基因突变。相关研究表明，约5%~10%的乳腺癌由BRCA1/2基因突变导致。BRCA基因致病性突变使女性发生乳腺癌风险提高5倍，且发病呈年轻化趋势[9]。

若患者未发生基因突变，建议进行再保乳手术；若患者发生基因突变，应与患者进行充分沟通，结合患者自身情况选择是否保乳。若复发肿瘤较小，经过局部扩切以及全面的影像学检测，具有再保乳的可能性；若患者发生BRCA1/2基因突变，保乳后同侧乳房复发或转移风险较高，应告知患者可能存在的风险，一般建议乳房全切。

此外，由于新辅助治疗的发展，复发患者先行新辅助治疗后降期再保乳成为可能，但若此类患者再次局部复发，保乳后复发或远处转移风险较高，建议全乳切除并行全身性治疗。

黄清丰教授：年轻三阴性乳腺癌新辅助治疗后降期保乳仍存争议，临床需有所取舍

自1894年Halsted创立乳腺癌根治术，乳癌手术治疗经历了扩大根治术、超根治术、改良根治术到保乳手术的演变过程，治疗理念也由最大可耐受手术变更为最小有效治疗。正是在这种理念的指导下，降期保乳成功问世。

历年来，降期保乳争议颇多，部分研究证明化疗前计划行乳腺全切术的乳腺癌患者在接受新辅助治疗后行保乳手术的局部复发率更高（图3），对新辅助治疗模式的安全性提出了挑战[10]。

图3新辅助治疗组与辅助治疗组患者局部复发风险对比

此外，切缘状态是保乳的肿瘤局部切除手术的核心话题，目前尚无标准范围。新辅助治疗后乳腺癌可发生多种退缩模式，不同退缩模式不仅影响着乳腺癌后残余肿瘤范围评估的准确度，还在预测疗效及预后中发挥着重要作用[11]。目前，多数专家推荐以残留的浸润灶边界作为标准，更大的切缘更为安全。

临床上应利用多种手段评估原发肿瘤的退缩情况，对乳腺癌患者制定个体化切除范围。对于新辅助治疗后向心性退缩的肿瘤，建议以退缩后的范围切除后行保乳手术；对于新辅助治疗后筛状退缩的肿瘤，建议以原退缩模式的范围切除肿瘤后行保乳手术。总体而言，年轻三阴性乳腺癌新辅助治疗后的降期保乳仍有诸多争议亟待解决，临床上需有所取舍。

黄清丰教授总结

年轻三阴性乳腺癌是目前的研究热点，还有很多方面需要我们进一步探索，循证医学大背景下，我们正努力寻找更多的靶点，为三阴性乳腺癌患者提供更精准的治疗，希望能够为患者带来最大的获益，包括临床疗效、身材、生育等，让患者的生命与美共存。

参考文献：

1. 孙晓萌,高社干.三阴性乳腺癌的临床治疗现状及新进展.实用癌症志. 2020;35(06):1037-1039.

2. 何珊珊,尹健.保乳治疗复发后的乳房再造研究现状.中国肿瘤临床. 2020;47(17):902-905.

3. 刘振宇,范志民.乳腺癌新辅助化疗后行保乳手术值得关注的问题.中国实用外科杂志. 2021;41(11):1226-1230.

4. Li P, Li L, Xiu B, et al. The Prognoses of Young Women With Breast Cancer (≤35 years) With Different Surgical Options: A Propensity Score Matching Retrospective Cohort Study. Front Oncol. 2022 Feb 28;12:795023.

5. Li H, Chen Y, Wang X, et al. T1-2N0M0 Triple-Negative Breast Cancer Treated With Breast-Conserving Therapy Has Better Survival Compared to Mastectomy: A SEER Population-Based Retrospective Analysis. Clin Breast Cancer. 2019 Dec;19(6):e669-e682.

6. Bianchini G, De Angelis C, Licata L, et al. Treatment landscape of triple-negative breast cancer – expanded options, evolving needs. Nat Rev Clin Oncol. 2022 Feb;19(2):91-113.

7. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021版).中国癌症杂志. 2021;31(10):954-1040.

8. 曹文明,王晓稼.三阴性乳腺癌术后辅助强化治疗研究进展.中国肿瘤外科杂志. 2022;14(03):233-237.

9. 宋丹.94例乳腺癌患者BRCA1/2基因突变研究.山东医学高等专科学校学报,2022,44(01):42-44.

10. Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer. Br J Surg. 2007 Oct;94(10):1189-200.

11. 季宇, 赵瑞, 路红, 等. MRI评估乳腺癌新辅助治疗疗效. 中华放射学杂志. 2021; 55(10):1108-1112.

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