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前言：肺结节以磨玻璃为表现的早期多原发肺癌太多了，指南的滞后和医生的过于追求符合指南，为后续的治疗埋下很大的隐患和不安。真的太希望早日出台专门针对磨玻璃结节的，多原发早期肺癌的，具有可操作性的临床指南。近日又一位问诊的结友，让人无比惋惜，真的，有些心痛的感觉，就是那种心被揪着的感觉，极不舒坦。错吧？人家也不错，是符合指南精神的；对吧？感觉又不是太对；可惜吧？那是真的可惜！
基本信息：
患者，女性，48岁。
问题/病情详细描述：
无任何不适，2021年11月体检过程中发现两肺多发结节，并于2021年12月在某A医院做右下肺切除术，病理报告显示：微浸润。其后2022年1月，5月，12月于某省级B医院复查，其中左上结节，医生2022年12月复查中建议手术切除。
因为病人已经做过一次手术，病人是否能耐受？另外是否可以继续观察一段时间再决定手术？PS：病人2021年12月于A医院术后对比术前CT显示左上肺结节缩小（术前直径10mm，术后直径5mm），术后CT诊断报告：拟炎性结节可能。
影像展示与分析：
我们先来看2021年术前的片子：
右下叶病灶：实性伴反晕征，中间密度低于周围；邻近叶裂，并有胸膜牵拉（蓝色箭头）；病灶边缘不平，有毛刺征（紫色箭头）。这个病灶从影像上看，肯定要考虑恶性的可能性大，而且这种密度应该容易是粘液腺癌或浸润性腺癌。
但位置好，术中能先楔形切除，若术中快速切片为良性或非浸润性腺癌，则可免于肺叶切除。真若浸润性腺癌，若没有高危亚型，其实也在充分沟通的基础下选择大楔形切除再加淋巴结采样。因为她左侧还有结节，而且查出来就多发，年纪又轻，以后再长第3处、第4处，甚至第N处的概率是很大的。
左上叶舌段病灶：磨玻璃密度，伴中间小空泡征（黄色箭头）；有胸膜间隙征（蓝色箭头），说明不太符合急性炎症；整体轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）；也有小血管与之关系密切（桔色箭头）。这个病灶几乎也必是恶性范畴的。
另一层面见此灶的中间空泡征，以及邻近血管发出微小分支进入病灶（细桔色箭头）；轮廓仍是很清楚的。
再来看今年12月份的：
左舌段病灶表面不平，有分叶征（砖色箭头），整体密度略不均；部分边缘有小毛刺（紫色箭头）；轮廓与瘤肺边界清。
病灶空泡征、血管征与瘤肺边界清均仍在。
局部放大看，病灶密度不均，有毛刺，有分叶，瘤肺边界清楚，胸膜间隙存在。而且持续了一年仍未吸收，怎么能认为是良性的呢？非常大概率是恶性范畴的，运气好可能是原位癌，运气不好，病理诊断为浸润性或微浸润性腺癌也不意外。
右侧的结果：
右侧在A医院做了右下叶切除！病理报告是微浸润性腺癌，淋巴结阴性。当然了，微浸润怎么可能阳性呢？
又该来指责这滞后而遗患无穷的指南了！我们来看看2022年最新的肺癌诊疗指南对于手术方式的建议：
目前，早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。这是总的最令我崩溃的地方，只要是早期肺癌的范畴，医生给切了肺叶就是最符合指南原则的！除了肺功能不能耐受肺叶切除以外，意向性的肺段切除指征是“肿瘤小于等于2厘米前提下，GGO成分或长期随访倍增时间大于等于400天”。
与肺叶切除同样是1类证据，但是选肺段还是肺叶全看医生喜好和个人理念。在真实世界中，许多人并没有随访到大于400天，更谈不上倍增如何。按此意见，本例患者偏实性，其实也不是GGO密度。再来看意向性楔形切除的指征也是符合小于等于2厘米前提下“实性密度小于等于05厘米或冰冻切片为非浸润性腺癌”。
但这个的证据级别小于肺叶或肺段，是2B类推荐的。看到了吧？真是指南本身这样也行、那样也行，从而给肺结节的手术方式带来了混乱与不一致，不同医院、不同医生，甚至同一医生也是看他心情选哪个手术方式。所以本例切肺叶完全符合指南精神。但微浸润性腺癌切了右下叶，还在当时就有左侧病灶的前提下，总感觉切的偏多了些。这是我辈的无奈，也是总感觉无力感、束缚感的关键所在。
所以我不断的科普与病例分析，希望能从患者端改变大家对肺结节的认识，更多保护我们的肺组织，更小创伤、更好未来。
我的意见：
左上舌段这个磨玻璃结节也是恶性范畴的，大概率是腺体前驱病变，也不能完全除外微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌也不能排除。密度不匀，表面不平，鉴于位置非常好，我觉得可以考虑单孔局部切了；右下原来的切肺叶太可惜了！这么边上，又是微浸润，何况左侧还有结节。唉！
当然也不是说上次切了右下叶，这次左侧就不能切，楔形切仍没有问题的，也能耐受。但若当时右侧也楔形切除，这次左上也楔形切除，肺功能影响微乎其微。而真由于右侧切了肺叶，年纪才50岁不到，如果此后再检出位于肺叶中央的原发早期肺癌怎么办？再切肺叶？保守治疗？只好消融或立体定向放疗？你说怎么办？
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