又是多原发早期肺癌！已切了一叶，有高危亚型。要不要吃靶向药？

网络咨询病例：

前言：其实我在自己的公众号内反复强调肺磨玻璃结节手术不能过于积极，也反对多发磨玻璃结节术后辅助靶向治疗或化疗。

最主要的原因是：1、肺多发结节太多了。问诊中至少有三分之一或者近一半的结友是多发结节的；2、不管靶向治疗或化疗或免疫治疗，目前来看都不是治愈肺癌的手段，更不是预防复发转移的方法，所以对于早期多原发的肺癌，予以相关治疗意义有限，但副作用以及长期对机体的影响却未知。

今天分享的这个病例又是多原发早期肺癌，磨玻璃表现的，但主病灶术后病理有高危亚型，结友焦虑与不安，咨询要不要吃靶向药。我们来瞧瞧她的情况：

第一次问诊：2022年11月初：

疾病描述：

这是2020、2021、2022三年的CT。想知道，最大的几个肺结节性质，手术切除大的，其余多发的小结节是否也需要切除。

疾病：

17或18年肺结节，这次医生说长大不规整。

希望获得的帮助：

确定结节性质，是否现在立刻手术，手术方式，大小结节一并切除吗？是把肺叶全切还是切一段，是否可以服药观察。

影像展示与分析：

我们先来看2020年9月的部分病灶：

右上主病灶1：近肺门部，混合磨玻璃结节，边缘不平，实性成分少且不典型，只是密度感觉偏高了点，与血管关系较近，似乎乎有毛刺，也不典型。倾向恶性，若真恶性，则至少微浸润性腺癌，也可能浸润性了，但当时可适当随访对比再说。

左下叶病灶2：微小结节，圆形或类圆形，密度略不均，有血管进入，像果实挂枝头似的。但这么小密度显得较高，关键是片子不是薄层的，判断容易不准。但再随访下应该关系不大的。

左下病灶3：纯磨玻璃结节，瘤肺边界与轮廓清，有微血管进入，毛刺不明显。考虑原位癌或不典型增生可能性大些。

再看2022年10月的片子：

右上主病灶1明显密度变得不均，而且有分叶征，灶内血管似增粗，感觉范围也较前有所增大似的，应该是浸润性腺癌可能性大些。

左下病灶2基本上变化不是太明显，感觉整体密度略高，2年没显著进展，密度又偏高的，应该风险还不大。

左下病灶3：磨玻璃结节内部好像有少许偏实性成分出现，但还说不上真正意义上的实性，近期仍可随访。

我的意见：

红包圈起来的今年较2020年有明显进展，又是磨玻璃结节，轮廓也清，存在风险，建议干预为妥，但位置太差，可能得切肺叶；桔色圈起来的变化不明显，但也没有好转，原位癌可能性大，暂可随访，建议半年复查下；绿色圈起来的小而偏实，也没明显进展，考虑良性的可能性大点，或者最坏是原位癌，可年度复查随访。但总体有个缺陷是片子非薄层，建议真决定手术前，右上叶靶扫描下看看细节再最终决定。以上意见供参考！

第二次问诊：2022年12月

患者信息：

女 50岁。

疾病名称：

已经做完手术，请给看一下是否用药，分期，风险。

这次发的那个CT是手术前一天的。

希望获得的帮助：

您哪天出诊，贵院对河北患者防疫政策。

手术病灶影像回顾：

右上病灶1：

病灶磨玻璃密度，且略不均，表面有分叶征（砖色箭头）；血管贴边。

病灶内部明显有实性成分（粉色箭头）；靠纵隔侧边缘有细毛刺征（紫色箭头）。

瘤肺边界清楚。

病灶2：

微小磨玻璃结节，才2毫米许，瘤肺边界清。

病灶3：

下叶胸膜下微小结节，瘤肺边界清，还有轻微胸膜牵拉的感觉。

病灶3及病灶4：

右下叶较靠中间病灶，淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低，考虑不典型增生可能性较大。

手术病理结果以及基因检测情况：

我也不知道他右下叶切的是哪两处，但结果均是原位癌。

存在EGFR突变以及T790M阳性。对三代TKI敏感。

我的意见：

我感觉你的病灶虽是浸润性腺癌，也有高危亚型，但主要是小，2年来进展也不是太厉害，靶向药也不是能治愈肿瘤或预防复查转移的药，按指南精神，可以先观察随访。

感悟：

现在临床上多原发早期肺癌越来越多，但绝大多数都是磨玻璃为表现的腺癌。主病灶切除后仍有次病灶，而主病灶又有EGFR突变时，到底要不要通过口服靶向药来预防复发或抑制次病灶的进展？我们已经反复说过多次。

我想关键的一点是靶向药能不能治愈肿瘤。如果不能，只是延缓复发或转移，那么针对早期肺癌使用就失去了意义，但药物的出现才几年？长期的副作用与对机体的影响甚至都不了解，用在晚期病人的身上，生存期的任何延长都有价值，但早期，特别是磨玻璃为表现的惰性行为的早期肺腺癌，不去处理干预也能安全活过5年、10年或者更久，此时服药干预的必要性就不如晚期病人那般有意义。

再一个问题是早期含高危亚型的，就如此例，微乳头15%，要不要按1B期或以上的给予治疗？我想我们治疗的目的是延长生存期，而肿瘤恶性程度的高低，是否可能在2-3年内转移，重要的是亚型，但更重要的是“已经随访过的病灶，它的进展速度或倍增时间”。

像本例从2020年到2022年，虽有进展，但只是灶内出现少许实性成分，事实上的进展并不快，与短期内会转移的肿瘤还是不太符合的。那么忽略其中的少量高危亚型也是可行的。

不管手术，或者术后辅助治疗，利弊的权衡是永恒要考虑的，绝对的对或错谁也没法给你百分之百正确的答案，但只要站在病人的立场，真的为病人考虑，并充分沟通，应该就能获得理解与认可。

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