一、病历摘要

患者，男，73岁。患者2017年6月因“反复排尿困难1月余”就诊于外院，查PSA＞100ng/ml，盆腔磁共振示①前列腺周围带所见，前列腺癌？②盆腔内、腹膜后多发淋巴结肿大。2017年6月26日行前列腺穿刺，病理示前列腺腺癌，Gleason评分5+4=9。全身骨显像未见明显异常。胸部CT未见异常，腹部彩超未见异常。

【既往史】无特殊病史

【临床诊断】前列腺腺癌T3bN1M1，Ⅳa期。

【治疗过程】

第一阶段：减症手术

2017年7月转诊于复旦大学附属肿瘤医院，2017年7月10日因排尿困难行“经尿道前列腺电切术”，术顺，术后排尿畅。

第二阶段：化疗+内分泌治疗

行五周期“多西他赛”为主的化疗，同时予“比卡鲁胺片 50mg 口服 1次/日+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 皮下注射 每4周1次”阻断内分泌治疗。

第三阶段：前列腺癌根治术

2017年12月25日在全麻下行“前列腺癌根治术”，术后病理示前列腺腺泡腺癌，累及范围：底部（+）、体部、尖部、被膜外脂肪（+）、双侧精囊腺（+）、右输精管（+），神经（+），脉管内癌栓（-）；Gleason评分：5+4=9。术后1月自行停止内分泌治疗，未定期复查，PSA呈持续升高趋势，疾病进展。

第四阶段：PSMA-PET/CT引导下的挽救性前列腺癌放射治疗

2018年11月26日于我院复查PSA4.044ng/ml，考虑患者生化复发，根据指南，可行挽救性放射治疗，建议行PSMA-PET/CT新型功能性医学影像检查以明确病灶情况，2018年12月12日遂行PSMA-SPET/CT示前列腺癌术后，术区未见放射性摄取增高，左侧髂血管旁淋巴结PSMA表达增高，转移可能大。2019年1月7日开始行挽救性前列腺癌放射治疗，照射靶区：包括整个前列腺原瘤床及其包膜，肿瘤照射剂量为70.2Gy/39f/7w+；左髂总转移淋巴结：肿瘤照射剂量为55Gy/25f/5w；盆腔淋巴结引流区，肿瘤照射剂量为45Gy/25f/5w。

同时给予“比卡鲁胺 50mg 口服 1次/日+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 3.6mg 皮下注射 每4周1次”联合内分泌治疗。放射治疗7次时复查PSA为0.366ng/ml,放射治疗25次时复查PSA 0.173ng/ml，放射治疗结束时复查PSA 0.112 ng/ml，提示治疗有效。放射治疗期间患者大便次数增多，5～6次/日，未见便血、尿频、尿急、血尿等放射治疗不良反应。现患者精神、饮食、睡眠良好，每日坚持锻炼，定期复查中。

二、病例分析

1、根据病史、症状及辅助检查，该患者可明确诊断为前列腺癌Ⅳa期，外院初诊时给予5周期化疗和根治性手术治疗，如果手术后及时给予辅助放射治疗和内分泌治疗，可能疗效更佳。

2、根据NCCN指南，前列腺癌根治术后辅助放射治疗的指征：pT3期，切缘阳性，Gleason评分为8-10分或精囊受累。通常，在根治术后1年内并且尿控得到改善后进行辅助放射治疗；术后PSA未下降至接近0的水平，或下降后又升高至生化复发者，应尽快行术后挽救放射治疗。前列腺癌术后辅助放射治疗或挽救放射治疗按标准分次的推荐处方剂量为64～72Gy。放射治疗联合比卡鲁胺和诺雷德内分泌治疗。循证医学资料表明放射治疗期间同步内分泌治疗优于单纯放射治疗。

3、ADT作为晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗，或者作为新辅助/联合/辅助治疗联合放射治疗，用于治疗局限性或局部晚期前列腺癌。应达到血清睾酮在去势水平（＜50ng/dl；＜1.7mmol/l），因为有研究表明，最低的血清睾酮水平显示与改善的病因特异性生存率具有相关性。ADT可采用双侧睾丸切除术（手术去势）或促性腺激素释放激素，两者呈现出同等效果。ADT治疗可产生各种不良反应，包括热潮红、血管舒缩不稳定、骨质疏松、较高的临床骨折发生率、肥胖、胰岛素抵抗、血脂改变、较高的糖尿病、肾脏损伤和心血管疾病风险。总体而言，持续使用ADT的副作用随着治疗时间的延长而增加。

4、PSMA-SPET/CT将改变前列腺癌临床决策：PSMA PET/CT相较于传统影像学检查，可更准确的发现前列腺癌微小病灶。在许多前列腺癌生化复发、肿瘤根治后进展以及初诊高危前列腺癌，PSMA PET/CT均可敏感地、准确地反映肿瘤状态。PSMA PET/CT更令人期待的应用价值是可用于前列腺癌治疗和预后评估。

通过放射性PET追踪和PSMA生物靶标实现全身肿瘤的精确治疗。例如我们中心利用PSMA显示前列腺癌及全身寡转移病灶进行精确放射治疗，可提高肿瘤抑制效率、降低相关放射治疗副作用，使晚期前列腺癌患者生存获益。这种PSMA靶向疗法在转移性前列腺癌治疗中具有较好的应用前景。

参考资料

摘自傅志超、程惠华主编《前列腺癌病例精解》，科学技术文献出版社，2020年5月。

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