问诊分析：右肺癌术后左肺磨玻璃结节增大，是转移了吗？

问诊病例分享：

病史资料：

基本信息：

女 54岁

主诉：

发现左肺结节1年多，增大3月，右肺术后1年余。

现病史：

2021年11月右肺结节切除术，1A3期无高危因素。1年余前发现左肺结节，近3月增大，22年11月左肺结节跟9月没变化。目前无不适，没有用药，睡眠大小便正常。

希望获得的帮助：

没有不舒服，左肺结节有稍增大，不知道是否要手术，右肺术后一年，不知道实性结节是新发，还是复发，希望主任判断右肺肺癌手术是否转移了？左肺结节是否需要手术？现在是什么阶段？手术是什么方式？左肺其他结节是否有危险？左肺手术那些结节要一起切除？

影像展示与分析：

我们先看这次2022年11月的影像资料：

病灶1：

左上病灶出现，是磨玻璃密度，较淡，但边上有血管贴边（桔色箭头）。表面略显模糊，不过整体轮廓较清（红色箭头）。

血管与病灶分界不清，病灶整体轮廓与瘤肺边界较清。

有明显血管穿行。

病灶内部密度欠均匀；多处见血管穿行；整体轮廓清；表现不平整。

密度不均，血管进入。

除了血管以外，肿瘤的有形成分感觉密度较低。

血管进入明显。

影像印象：这个病灶基本可肯定是肿瘤范畴的，瘤肺边界与轮廓清、血管征、边缘不平、密度不均、持续存在。从密度来看并不高，但它有多处血管征，如果按以往经验“磨玻璃密度加血管征容易是微浸润性腺癌”来说，则是微浸润性腺癌可能性较大。但病灶除外血管外的有形成分密度低，也并不能排除不典型增生或原位癌的可能性的。

病灶2：

左下微小磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性大。

病灶3：

左下胸膜下微小磨玻璃影，与血管挨得近，不是特别确切是肿瘤性质，至少目前风险小，如果是肿瘤范畴，也最多是不典型增生。

病灶4：

左下磨玻璃结节，部分边缘显模糊，有血管成分。病灶有形成分密度低，不一一定是肿瘤，慢性炎伴肺泡上皮增生或纤维增生可能相对也大的。

病灶5：

左下背段淡磨玻璃结节影，轮廓较清，密度较低。

病灶6：

右中叶磨玻璃结节，轮廓清，有血管贴边并形成血管弯征。病灶瘤肺边界清，密度稍不均，考虑不典型增生或微浸润性腺癌可能性大，尤其是前者可能更大，因为密度不高。

因为结友有右上肺癌手术史，她担心的是当时此处有没有？会不会是转移？那我们要来看看手术前的影像，如果找到左侧主病灶当时就有，而且右上已经手术的病灶分期好，密度是磨玻璃，没有高危亚型或高危因素，那么此灶是转移的可能性微乎其微。

2021年11月的影像：

这是右上已经手术的病灶，总体上仍是磨玻璃密度的，实性的成分不显著，但整体的密度比一般纯磨玻璃病灶要高一点（红色箭头）；灶内有血管穿行（桔色箭头）；边缘有不平像细毛刺（紫色箭头）；邻近紧贴叶裂，但没有牵拉（蓝色箭头），说明病灶收缩力弱。这个是日常典型的恶性影像特征，但从影像上来看，病理应该也是贴壁为主型的。或者由于密度偏高，含部分腺泡亚型的成分。一般不会有高危亚型。从它与叶裂的关系来看，大概是不容易侵犯胸膜的。

左上叶病灶当时也有的，那就放心多了。

中叶微小磨玻璃结节，边界较清，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

中叶胸膜下微小结节，轮廓较清，密度偏高。

中叶磨玻璃结节，密度较低，轮廓较清。

对于多发磨玻璃结节，其实我们不必一定要数几处，也不是一定要深究某一结节到底是啥。因为一是风险低，较小，密度不高的反正是要随访，等复查再来判定病灶风险大小并决定是否干预就行；二是数多少处并不对后续随访产生不同的影响，我们要关注的是风险如何，最主要的有没有到了该干预的程度。所以就如此例，其实并不必一一对应去对比每个病灶有无细微变化。

除了影像，还有一重要的考虑因素是右上切除病灶的病理结果：

病理是浸润性腺癌，贴壁与腺泡混合亚型，没有高危因素与高危亚型，淋巴结全部是阴性的。这样的病理类型，如果说两肺多发的磨玻璃结节灶是转移的，那是不可想象的，可能性极其微小。

我的意见：

术前的CT不如这次复查的清楚，但当时左上叶结节以及右侧部分结节仍是可见的，说明不是新长出来的，而是当时就是多发的。右侧已经手术切除的也是磨玻璃密度，实性成分并不明显，病理上也没有高危亚型，用转移是不能解释的。所以考虑多原发早期肺癌。

目前两肺病灶甚多，无法均手术切除，主病灶左上叶的也是纯磨玻璃结节，但有血管征，相对风险较其他考虑AAH或AIS的略高，最坏应该也是微浸润性腺癌，或者仍也是腺体前驱病变可能性大。如果左上主病灶单发，可以考虑局部楔形切除，但多发的，我觉得不能一网打尽情况下，风险还不大时仍可先随访。期间可试中药治疗。

半年后查下左上叶靶扫描，以后每年两次CT，一次薄层平扫，一次左上叶靶扫描，兼顾两肺结节情况与左上主病灶情况，当有风险时考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

随着肺多发结节的检出率增高，或者以往有肺结节手术史的，后期随访中又发现磨玻璃结节，多发结节的诊疗决策非常关键，直接关系到结友的术后生活质量，后续病灶的处理空间。术前对于病灶性质与严重程度的评估也非常要紧。

个人觉得就如此例，当时的右上叶病灶位置挺好，由于余肺仍多发的磨玻璃在，后面还会要手术或相应治疗，右上这处有没有可能肺段切除或楔形切除，并加淋巴结采样？多发结节的当下，医生与结友都要多思考；磨玻璃结节的危险性不同于传统实性肺癌，医生与结友都要多思考；手术消融立体定向放疗等多种局部治疗措施可用情况下，如何优选，如何确定干预方案，医生与结友都要多思考！只要凡事真正为病人考虑，在充分沟通的的前提下，突破指南或偏离指南，应该被允许！若指南并没有分层可操作的意见，那更是可以综合考虑评估和决策！

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