癌症康复-广东爱硒健康管理有限公司官网网络咨询病例：
前言：随访肺结节检出的增多，以及多发结节的概率增加，我经常在思考：我们予以干预处理（包括手术或者消融）的目的是什么？如果是为了消灭病灶本身，那么任何阶段的干预处理都是合理的，与结节做斗争，你死我活的斗争；如果是为了“人”作为一个整体活得更久，那么在结节没有什么风险，又非常惰性行为的情况下，对尚处在活性非常低的状态下的过早干预并不会带来显著的益处，尤其在多发结节情况下，因为我一直认为能长5处，就一定会长第6处、第7处，因为内环境有问题呀！越思考越觉得自己的理念应该是正确的，所以针对肺磨玻璃结节我越来越趋向“敌不动、我不动；敌一动、我先动”的方针。而且坚持两个反对：反对对微小或小的的纯磨玻璃结节进行消融；反对多发结节一网打尽。今天分享的这个病例也是为了来说明这个理念。
病史资料：
基本信息：
男 52岁。
疾病描述：
2021年1月15日体检，发现磨玻璃结节，4月10日复查结果不变，最大一个0.7厘米左右。后7月份右边一个做了微波消融。2022年一月省内医院复查。2022年7月份复查，2023年1月复查。
手术：
肺结节，右边消融，左边观察 。
希望获得的帮助：
希望医生给出建议。
影像展示与分析：
我们先来看2021年消融前的（部分）病灶情况：
上图是右上病灶，也就是后来进行消融的病灶。我们见其为纯磨玻璃结节，但轮廓清，瘤肺边界也清楚，确实像是肿瘤范畴的，这种密度与形态大概会以原位癌的可能性较大。实性成分是没有的，血管征也不明显，风险其实并不大。也就是说“是恶性范畴，但近期危害性不大”。
上图是左下叶的淡磨玻璃结节，瘤肺边界略模糊，但整体轮廓还算较为清楚，如果持续存在，也是肿瘤范畴的，但真或肿瘤性质，也是不典型增生可能性大些，近期同样没什么风险。
临床思考：这样的多发磨玻璃结节要不要处理？如何处理？
1、结节分布在两肺，显然不可能是转移的，而是多原发的以磨玻璃为表现的早期肺癌（如果腺体前驱病变也算成肺癌范围的话）。
2、因以原位癌或不典型增生可能性大，也不见实性成分或血管进入，风险并不大，半年到一年随访有进展再来考虑干预绝对是安全的。
3、如果真的非常焦虑，一定要干预，因为位置都稍偏中间了些，楔切范围并不能很小，或者都是要段切，创伤较大而病灶较早，并不划算；如果选择消融，似乎是较好的选择。但回到我们今天讨论的初衷：针对病灶的处理是为了纯粹与结节对着干，必致其死地，还是为了打断它对机体的危害，从而延长机体的生命，活得更久？如果是前者，那请手术或消融；如果后都，那完全可以先随访。
结友在某医院做了右上叶病灶的消融，下面是2022年1月复查的影像：
右上消融处疤痕形成，是条状的密度增高影（红色箭头）；但边缘区域似乎有少许磨玻璃影（绿色箭头）。会不会是复发，还是只是纤维增生？
上图示右中叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚。考虑肺泡上皮增生可能性大。
上图是右中叶实性微小胸膜下结节，考虑良性可能性大。
上图是左上叶舌段微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。
上图是原来也有的左下叶磨玻璃结节，像不典型增生或原位癌，中间似有小空泡征，边缘不平有细毛刺样征。
上图是左下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度欠均匀。不典型增生或慢性炎伴肺泡上皮增生。
临床考虑：
两肺仍有多发磨玻璃结节，尤其左下叶明显的考虑同样是原位癌或不典型增生，其他的也有考虑是肿瘤范畴的。那么原来的右上病灶消融了之后，意义和价值何在呢？减少焦虑，不能呀！两肺还有多处呢！控制病情，不必呀！纯磨考虑原位癌，有何风险呢！
再看2022年1月复查情况（部分主要病灶）：
原来消融的病灶处，怎么感觉又有点结节状（绿色箭头）？疤痕还是复发？我不知道，要问消融的专业医生。
左下主病灶与1年前没有明显变化。已经消融的地方反而有所进展，没有动的地方反而稳定，我也是醉了！
左下微小结节仍在，与1年前也没有明显变化。
我的意见：
两肺多发磨玻璃结节，较为明显的是右上叶的纯磨玻璃结节（考虑原位癌可能性较大）与左下叶的考虑不典型增生或原位癌的。但都没有实性成分，风险并不大。其他几处过小过淡，有的是良性的，有的也可能是肺泡上皮增生，左下叶基底近膈面的虽小，但密度不是很低，若是肿瘤范畴的，则也可能会是原位癌或微浸润性腺癌，但由于过小，目前风险同样低。我的想法是不必过于积极干预，这种多发的不管消融还是手术，都不能全部解决，即使解决了，以后还会再检出新的。所以应该以风险大小来评估是否干预，它不进展或仍风险不大，就可先随访。建议半年到一年复查对比。以上意见供参考！
感悟：
不管手术也好，消融也罢，我们进行相关治疗的目的一定是去除风险，防止转移，延长生命！而不是单纯为了与病灶斗争！这种密度低的、纯的磨玻璃结节，有许多不动只随访也能8年、10年进展也不明显，也有大量的总结回顾文章来说明肺磨玻璃结节是如何的惰性，在能够按时随访关注的前提下，并不会突然失控，从而转移或危及生命。所以我们还有必要在其没有风险的情况下，过早干预吗？即便干预，手术还是消融，我们再来复习下前几天我总结过的消融的适应证：
个人以为真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。
冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。
来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：
热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。
来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》
1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）
2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见。
如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。
治病（针对病灶赶尽杀绝）还是救人（活得更久，生活得更好），这是个问题！
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