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手术病例分享：
前言：在肺多发结节越来越常见的今天，检查发现肺结节若考虑肿瘤性质需要手术，手术方案的选择设计是个非常值得说道的事情。因为不同医生不单对结节性质判断可能有差异，进行手术干预的时机选择有差异，决定切除几处闰灶有差异，采用的手术方案也可能相差甚远。如何站在患方的立场，最大限度的切净病灶而又最大限度的保留肺功能（肺组织），这是个各说各有理的事。A医生认为肺段切除已经是最大限度保护肺功能，而B医生可能认为楔形切除更能维护肺功能，而C医生难说认为综合考虑切肺叶既能根治切除，又能尽最大努力切除相关病灶。谁都有谁的道理，今天我们以一位两肺多发结节，右上叶有3处病灶的病例来分享我们团队术前的讨论与规划，期望我们的决策是最有利于患者的。
临床资料：
江西的某A，女性，52岁，发现双肺结节2年余。前段时间来我门诊就诊，咨询结节性质以及是否要手术。我们先来看她的病灶：
病灶1：左上叶纯磨玻璃结节，有血管贴边，病灶与血管之间间隙消失。病灶整体轮廓清楚，瘤肺边界清。考虑是肿瘤范畴的，但密度还低，不典型增生可能性大些。
病灶有微小血管可见，走向病灶并紧贴病灶。
上图也见血管走向。而且整体轮廓与瘤肺边界非常清楚。
病灶不同方向都有微细血管走向它。
微血管进入，而且边缘显得不光滑。
病灶2：右上叶前段淡磨玻璃结节，轮廓较清，边缘不平，有微细血管征。
局部似有少许毛刺样（紫色箭头），靠右侧还有小空泡征（黄色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）。不典型增生可能性较大。
病灶3：右上叶很淡的磨玻璃结节，最多肺泡上皮增生，位置很不好，界于上叶三个肺段交界处附近，若手术解决这个病灶，并确保完整切除要上叶切除才安全。
病灶4：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清。
病灶密度略不均，前侧边缘略显模糊。
有血管进入（桔色箭头）。
微血管可见，瘤肺边界清，密度略不均。
病灶边缘有细毛刺征（紫色箭头）；灶内有偏实性成分（粉色箭头）；整体轮廓清（红色箭头）。
病灶内有实性成分（粉色箭头）；局部边缘细毛刺（紫色箭头）；有微小血管进入（桔色箭头）；轮廓较清（红色箭头）。
病灶有实性成分（粉色箭头）；病灶与肺门部距离近（黄色虚线所示肺门部血管与病灶之间的距离只有1.5厘米左右。
上图示水平裂（上叶与中叶之间的分界：砖色箭头）以及斜裂（上叶、中叶与下叶之间的分界：绿色箭头）以及病灶与它们的关系。
病灶与叶裂关系。
水平裂略有牵拉（蓝色箭头）；病灶与肺门部血管之间间隙小，不足2厘米，而且靠近叶间交界处（此处是叶间血管走行的地方）。
病灶5：右下叶微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。
影像初印象：
两肺多发结节，多是淡磨玻璃结节，本来都是可以随访观察的，风险不大。但主病灶（上叶后段结节）呈混合磨玻璃密度，有叶间胸膜牵拉、密度不均、细毛刺征等恶性影像征象，却有一定风险。是否干预处理再看看靶扫描的图像。
主病灶靶扫描：
病灶紧贴叶裂（砖色箭头示水平裂）；灶内有实性成分（粉色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）。病灶位于叶裂交界处附近（绿色箭头示斜裂）。
水平裂牵拉；血管进入；实性成分；毛刺征；轮廓清。
血管进入并散开来变模糊（桔色箭头）；叶裂交界处与病灶近。
微血管与病灶间没有间隙（桔色箭头）；灶内有实性成分（粉色箭头）；叶裂与病灶的关系显示。
病灶与肺门处血管距离较近（黄色虚线），微血管进入病灶明显（桔色箭头）；灶内有实性成分。
影像再考虑：
我们关注主病灶，一是有实性成分以及血管进入，二是有毛刺征、胸膜牵拉以及密度不均显得杂乱。考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。是否手术来讲，由于混合密度，有一定风险。更关键的是病灶位置离肺门部血管近，现在手术还可以试着争取楔形切除，若病灶再增大，与肺门部血管更近了之后，则肯定无法楔形切除。所以我极力主张予以手术切除主病灶。
临床决策：
经过与患方的充分沟通，决定手术，并办理住院。但对于手术怎么做，却有不同的考虑。也是经过充分沟通后，决定几个基本点：1、左侧的这次不动，先随访，以后有进展时局部楔形切除；2、右下叶病灶虽没风险，但右侧进去了，还是希望同期切除，以免近年其进展后又要开刀；3、右上前段病灶离胸膜近，能局部切除，还是希望一并解决；4、主病灶坚决予以切除。那么下叶楔切是肯定了的，上叶怎么切？因上叶3个病灶分散存在，有前段的，有后段的，有靠中间三段交界处附近的，是不是直接切上叶呢？要放在几年前，我们也都是这么决策的，同叶多发的，又分散存在，叶切既彻底又方便。但随着多发结节比例增主，发现越来越多多原发早期肺癌的，轻易的肺叶切除个人认为对病人是非常不利的。不单影响术后生活质量，还影响以后再检出新发结节后的干预处理。而目前已经是多发，此后再有新的发现的概率是非常大的。所以解决后段最具风险的主病灶是第一要旨。我们列了下面这个表格：
我们来分析下：
方案1：如果A病灶能楔形切除，那么因C病灶风险极低，密度很淡，而B与D则予以定位后楔形切除；
方案2或方案3：如果A因与血管距离过近，不能楔形切除，需要行后段切除，那么因B也是要切除的，留下约一半的上叶，还留了个C在里面，加上段间平面与楔形切除切缘的皱缩影响，上叶实际保留的肺组织并不是一定能有一半，而还留有C在，手术团队认为并不划算，那就不如直接切除上叶，解决ABC三个病灶，加上下叶D病灶的楔切，则右侧至少目前能见的病灶都解决了。
方案4：若上叶前段切除，加上后段切除，则更不宜选择，留下个C在里面，而且上叶已经切了三分之二，留着这点也没多少意义。
所以综合来看，经过与患方的沟通，争取方案1最优，方案3次之，方案2较差，方案4基本不选。而距离肺门血管这么近，如何将A病灶做到楔形切除，手术团队想了个简单的方法可以试用争取，当然不是一定能成功，真若不成功，则改上叶切除。
最终结果：
我们进胸后发现A的位置如下图：
绿色圈起来的是病灶，黄色虚线是病灶与肺门部血管之间的距离，确实非常近。我在图上标注了上叶、中叶与下叶的位置关系。如果病灶处不缝一针吊起来，病灶是深窝在里面的，没法夹起来上切割缝合器。所以前面说的简单的方法就是在病灶处缝一针尽量拉起来。下面是这个病灶切下来的情况：
外观切缘与肿瘤是近的
剖面见边缘可能是完整的。这时候送快速切片，如果报切缘阳性，只能进一步切上叶；如果报阴性，则方案1顺利执行。幸好报的是阴性，所以再将BD均予以切除，但D过小过淡，术中没有扪及，但已经将定位胶以及附近区域都切除了。
上图是上叶前段处结节切下的标本
上图是下叶结节标本，此处略有异常，但快速病理异常不明显，待常规病理确定。
主病灶微浸润性腺癌，上叶前段病灶原位癌。下叶大概会是不典型增生或肺泡上皮增生。这应该是最好的结果、最小的创伤、最优的方案！
感悟：
多发结节的手术方案选择考验医生的临床综合评估能力以及细致分析程度。如何才是最有利病人，并不是说说而已。需要经验的积累、反复的权衡以及将心比心，把病人当新人的思考方式与决策思路。就如此例，如果和患者说，因为上叶三处病灶，要都切除干净，只能上叶切除，下叶的楔切，这样已经是尽量保留肺功能了，也是听上去非常合理的。若不去尝试A病灶的楔形切除，也是可行的。但愿自己的临床决策是对患者最为有利的。
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