一、病历摘要

患者，男，73岁。2015年9月26日因排尿困难伴尿痛就诊，查PSA 203.200ng/ml，行彩超引导下经直肠前列腺多区多点活检病理示：左外腺前列腺腺泡细胞癌，Gleason评分5+4=9。右外腺前列腺增生症。颈部CT示左颈根部及左锁骨上窝多发肿大淋巴结，不除外肿瘤转移。盆腔MRI：①前列腺左侧外周叶结节影，考虑前列腺癌，伴直肠左侧多发淋巴结转移；②多发盆骨、右侧股骨头及两侧股骨颈骨质信号异常，考虑肿瘤转移；③两侧腹股沟区多发小淋巴结影。CT双肺扫描未见异常。腹部彩超检查未见转移病灶。全身骨显像示全身多发肿瘤骨转移。

2015-9-19治疗前 MRI1

2015-9-23前列腺穿刺活检病理

【既往史】既往糖尿病史10年，自服药物治疗，血糖控制较稳定。余无特殊病史。

【临床诊断】前列腺癌（T2aN1M1b，IV期）。

【治疗过程】

一线治疗：

内分泌治疗：因患者高龄，恶性肿瘤晚期，体质虚弱,且有糖尿病史多年，行“双德方案”（比卡鲁胺50mg，每天1次+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 次/28日皮下注射）内分泌治疗，

姑息放疗：2015-10-23同时行承重骨转移灶一程姑息性放射治疗，照射靶区包括颈7椎体至胸2椎体、腰1椎体+骶尾椎，照射剂量各40Gy/20f/4w。

核素治疗：后行核素锶89、骨膦、止痛、提高免疫等综合治疗。

结果：患者病情控制较好，定期复查示PSA渐下降， 2016年7月20日复查PSA 0.0ng/ml。2017年1月18日复查PSA 0.1ng/ml。2017年12月19日复查PSA 2.610ng/ml,睾酮15.65 ng/dl。PFS近3年。

二线内分泌治疗：

2018年1月25日复查PSA 7.490ng/ml, 睾酮13.58 ng/dl,全身疼痛明显加剧，考虑前列腺癌晚期去势抵抗，停比卡鲁胺，给予醋酸阿比特龙1000mg每日1次、泼尼松5mg每日2次口服。2018年12月19日复查PSA 0.745ng/ml，睾酮11.49 ng/dl。2019年2月复查PSA 0.60 ng/ml，疼痛明显减轻，生活自理，随访3年余，患者心理状态好，均衡饮食，睡眠好

2016-3-23放射治疗半年后复查 MRI

2018-9-19放射治疗3年后复查MRI

2018-9-18放射治疗3年后复查骨显像

二、病例分析

（1）根据2015年AJCC的TNM分期系统，该患者前列腺癌T2aN1M1b，IV期诊断明确，Gleason评分5+4=9，为高危、晚期前列腺癌，年龄73岁，根据2015年NCCN前列腺癌诊断治疗指南，放射治疗联合内分泌治疗是首选方法。

（2）本例患者高龄，肿瘤分期晚，全身骨转移广泛，体质虚弱，合并双肺炎及泌尿系统感染，且有糖尿病史多年，故选择承重骨转移灶姑息性放射治疗，治疗目的为镇痛、减少骨相关事件发生、提高生活质量、延长生存时间。

（3）醋酸阿比特龙是新型内分泌治疗药物，2018年美国临床肿瘤学会推荐第IV期或去势抵抗前列腺癌标准治疗用药，患者有生存获益。

三、三、病列点评前列腺癌骨转移核素治疗指南推荐镭-223，但国内还没上市。国内的同类产品锶-89。锶-89是一种放射性核素，是一种重要的骨转移治疗手段，有助于缓解骨痛和提高生活质量。锶-89能聚集在有骨转移灶内的活性成骨组织中，是一种有效的骨肿瘤内照射治疗剂。其在正常骨内的生物半衰期为14天，在转移灶内的生物半衰期大于50天。其治疗作用主要是通过发射的β射线来杀灭肿瘤细胞。具体仍需更多的临床数据。

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