我从患者端叫停了这台上级医院的肺结节手术！

问诊病例分享：

前言：去大医院看病，有没有碰到下面这样的情景：

患者：医生，这是我的片子，帮忙看看要不要开刀？

医生：要开刀。

患者：是肺癌吗？

医生：好不好要要切出来化验了才知道。

患者：手术怎么做，切多少？

医生：这是医生的事，我们会考虑。下一位！

一般来说，医院级别越高，患者越容易相信，当然综合水平或实力肯定也越强。但目前的医疗现状，还真的并不总是越大的医院越仔细。而且专家门诊要看很多病人，上个厕所的时间都没有，挂个号几百，就诊时间三五句话，再问医生也不耐烦解释（也是没有时间能详细解释）。

一定程度上讲，大的医院容易更加机械或流水线工作的模式，因为太忙，没有时间让医生静下心来思考。但若关系到是否动手术，而且是全麻的肺部结节病灶切除手术，我总觉得还是慎重再慎重一点为好，而不总是“术前不能定性质，切下来确诊”、“良性更好，恶性还早”这样的理念。近日被我叫停了一位网络咨询结友在某国内著名大医院的手术，但心里总还有慌乱和忐忑，主要是会不会让同道不悦？

临床资料：

基本信息：

女 38岁 。

疾病描述：

2021年11月发现混磨，2022年4月复查过，这次经过4个多月再次复查ct（2022-08-16填写）。病情是之前写的， 这个结节发现距今已经有一年三个月了。目前的报告都提示没有明显变化（2023-02-14填写）。

希望获得的帮助：

您能帮忙稍微详细的判断下这个结节的情况么？主要是右肺那个。谢谢您！

影像展示与分析：

我们先来看2021年11月的影像：

病灶1：右肺心缘旁小斑片状影，没有膨胀性，轮廓稍不清，没有胸膜牵拉，太小，还不能定到底是什么，但略偏长条状，应该良性的可能性大。

病灶2：右下叶脊柱旁微小磨玻璃结节，才2毫米许，中间似见小空泡征。瘤肺边界较清，如果持续存在，要考虑肺泡上皮增生或不典型增生的可能性大，但近期肯定没有什么风险，能随访。

病灶3：左下叶实性结节，与血管关系近，但密度高，边缘平直，没有膨胀性，良性的可能性大些，半年随访如无进展，更倾向良性。

病灶4：这就是所谓的主病灶，混合磨玻璃结节，中间部分密度较高，有微小血管进入，边上的磨玻璃成分密度感觉过低，与平时的肿瘤性质的磨玻璃不太一样，整体轮廓较清，但瘤肺边界感觉没有平常肿瘤磨玻璃那么清晰。是否恶性范畴，要随访对比才更有数点。

下面是主病灶2022年4月时的样子:

病灶变化不太显著，血管征是明显的，但边上的这支细小血管没有被病灶影响，没有血管弯征发生。

再看2022年8月连续层面的主病形态以及另外3处病灶的影像：

主病灶出现，靠前侧的边缘偏模糊，有点毛糙，密度高的部分感觉是穿过去的血管的样子。

病灶中间密度过高（与血管类似），周围磨玻璃成分密度较低，且偏模糊。

中间部分实性成分感觉没有收缩力，不是皱起来那种（粉色箭头）；周围的磨玻璃成分较少，而且密度过淡（绿色箭头）。

此层容易让人觉得恶性，因为有微血管进入（桔色箭头）；有实性成分（粉色箭头）；轮廓较清（红色箭头）；有磨玻璃成分（绿色箭头）。但我们以前也常说，如果混合磨玻璃结节，实性部分密度过高，而磨玻璃部分密度过低，则不太符合肿瘤性质的混合磨玻璃病灶。更容易是炎性伴周围纤维增生的关系。况且前面也讲了，靠后侧的血管（绿色箭头旁）与病灶很近，但没有被它牵拉形成角度（血管弯征）。

上图显示病灶夹在两支血管间，但血管没有被牵拉，穿行的血管也是走行没有改变，是不是意味着血管是正常走行，不是新生血管进入病灶？

上图是边缘区域的样子，密度甚淡。血管走行自然。

冠状位显示了病灶实性部分偏长条，密度很高，而且边缘锐利，不像肿瘤那么圆形或类圆形，密度杂乱、有触角或棘突或细毛刺样（粉色箭头），所以我怀疑这是血管影；而磨玻璃部分密度很淡，也无膨胀性（绿色箭头）。总感觉与早期肺癌影像不太符合。

矢状位见磨玻璃部分模糊不清，与肿瘤的磨玻璃不太像。

上图的矢状位清楚显示实性部分是血管的延续（桔色箭头），而不似圆形或类圆形的新生物的样子；周围的磨玻璃成分模糊不清，而且很淡（绿色箭头）。我觉得真不像肿瘤，而是血管周围炎症伴纤维增生可能性大些。

右肺另一病灶，与2021年11月几乎没有变化，仍偏长条状，没有风险，能随访。

右下微小磨玻璃结节仍在，中间密度略低，像小空泡征。考虑是肺泡上皮增生可能性大。按密度应该没到不典型增生或原位癌。

左下病灶确实没有进展，所以应该是良性的。

我的意见：

右上主病灶是混合磨玻璃结节，边界相对较清，但给人的感觉实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低，这种表现的不容易是恶性。而且对比从2021年11月的到2022年8月的，基本上没有显著变化。

冠状位与矢状位重建后是局部血管增粗伴周围少许磨玻璃影，考虑血管周围慢性炎可能性大些，至少目前风险不高，能再随访；上叶前段靠心脏边缘处的斑片状模糊影，考虑慢性炎伴纤维增生可能性大点；左侧下叶的高密度结节是良性的；右下淡磨玻璃结节伴小空泡征的考虑是肺泡上皮增生，也许以后会发展成不典型增生或原位癌，但现在太小太淡，没什么风险，如果能常规年度体格检查复查关注，应该没什么危险，近期没有需要处理干预的病灶。以上意见供参考！

后续交流：

我：你的情况我觉得比较有细致分析价值，如果可行，我找个时间细致分析下。当然会隐去姓名、地域等相关敏感信息。

患：关键我们之前联系了不少外科医生和影像医师，不少建议手术。

我：下次看我的解析。

患：然后我们目前的情况已经住院了后天手术， 但是才找到您。知道了您在肺结节方面特别厉害。现在我们有点进退两难。

我：住院了？

患：对。昨天住院的。。。

我：那又可以叫停的。

患：然后我昨晚才知道您。

我：当然主病灶如果报伴肺泡上皮增生也是可能的。

患：住院ct 也就是前天的，做三维重建，报了个微浸润。

我：我觉得不大像。当然病理是金标准。但我一直的理念是从风险角度来考虑决定开或不开，或者介入干预的时机选择。

患：那您觉得我们现在怎么做合适呢？

我：我的想法是手术可暂停。半年后右上叶靶扫描下，然后再做决定。而且真手术，也是局部楔形切除就可以。不知道主管医生是和你说怎么切的？是不是要肺段切除或肺叶切除之类的，或者又有没有建议机器人辅助下手术。

感悟：

昨天联系反馈说手术被我叫停了，已经办理出院。说实话，本已经住院手术的被我从患者端叫停，心中还是忐忑的，主要是怕被责怪。但我想，我只真从患者利益角度来考虑，以我的经验觉得还没到必定要手术的程度，也没有错，我只表达了自己的观点。因为从右上主病灶前后对比以及薄层CT的细节信息来看，总感觉与恶性不太符合，有些奇怪的地方。

当然仅从影像，我也不能百分之百就说必不是恶性。但就如我一直强调的理念：当病灶不太典型，良恶性不太能十分确定时，前后对比有没有变化至少可以来评估风险是大还是小。

就如此例从2021年11月到2022年8月，再到2023年2月份（按患方描述没有明显变化），基本没有变化的情况下，至少真微浸润也好，原位癌也罢，风险肯定是不高的，半年随访是不至于耽误病情的。手术虽不大，但毕竟要全麻，要切肺，还是有一定的创伤的。如果切了报慢性炎伴肺泡上皮增生，虽是运气好，但仍是不太划算的。肺结节风险小时何必一定要除之而后快呢？

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