肺外周部位的浸润性腺癌手术方式之纠结–这样的病灶是否要切叶？

（文中含手术标本展示，请敏感者谨慎点击阅读）

手术病例分享：

前言：肺结节临床发现的真是太多了，而多原发早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫的手术方式越来越受到挑战。不管JCOG0802、0804，抑或近期发表的CALGB140503等试验，还有更多的其他相关文章都试图在解答周围型早期肺癌是否可以用亚肺叶切除替代传统标准肺叶切除。

但遗憾的是，直到目前，主流的观点仍是浸润性腺癌多选择肺叶切除加淋巴结清扫，而亚肺叶切除在原位癌与微浸润性腺癌上有更多医生接受。近日，我试图通过不同的浸润性腺癌的几个病例，来表达我们自己的想法与观点。

因为随着多原发肺癌的比例增高，更具个体化、个性化的手术方式应该势在必行，否则早期浸润性腺癌就切肺叶，将为后续再检出肺癌的治疗带来非常大的不利，可如果不加区别的选择亚肺叶切除，又怕影响治疗效果，那也是不合适的，如何做好这道选择题，是摆在我们所有胸外科医生面前的、没有标准答案的考试题。

基本情况：

患者某A，女性，55岁，检查发现右肺结节4月余入院。没有呼吸道症状，肿瘤筛查指标正常。

影像展示与分析：

右下叶病灶出现，此层有点像磨玻璃，而且边缘不平，有长毛刺连于胸壁处。

病灶其实大部分是实性的，靠纵隔侧有少部分是磨玻璃密度。整体轮廓较清，边缘不平整。

此层基本为实性，膨胀性不强，但有浅分叶（砖色箭头）；结节以远有淡主要原因玻璃影，是不是阻塞性炎症的关系（绿色箭头）？毛刺不太锐利，细长连于胸壁（紫色箭头）。

病灶边缘细锯齿状（紫色箭头）；边缘小片状磨玻璃影，主要分布于结节以远（绿色箭头）；整体轮廓较清，密度较高，此层有一定膨胀感。

病灶内细支气管通气征？还是边上的高密度影是血管？（黄色箭头）；结节远侧的磨玻璃部分居然有轻微胸膜牵拉（蓝色箭头），连续毛糙（紫色箭头）；磨玻璃部分在此层不太像阻塞性渗出性改变，而是瘤肺边界较清的。

病灶小而实，边缘毛糙，有胸膜牵拉。血管贴边走行，并形成血管弯征的样子（桔色箭头）。

边缘毛糙不平，整体感觉有收缩力。

毛刺长，混合磨玻璃密度。

血管弯征（桔色箭头）以及胸膜粘连（蓝色箭头）。

靶扫描重建图像显示更清楚的细节信息，上图见平扫上细长的胸膜粘连其实也是磨玻璃密度的，不是实性的（蓝色箭头）；病灶局部边缘毛刺明显（紫色箭头）。边缘毛糙。

毛刺征明显，微小血管进入，病灶整体密度较高，边缘区少许磨玻璃成分，似晕征。

灶内细支气管穿行通气（黄色箭头）；边缘毛刺（紫色箭头）。

血管进入并异常增粗（桔色箭头）；灶内小空泡征或细支气管通气的截断面（黄色箭头）；连续毛刺征（紫色箭头）。病灶整体形态感觉不舒服，有膨胀性，也有收缩力。

病灶实性成分占比高，而且实性部分边缘不平毛刺，磨玻璃部分淡也有胸膜牵拉。

临床决策：

右下这个病灶有诸多恶性影像特征。是较为典型的浸润性腺癌影像表现。位置是周围型的，手术肯定要做，要不要切肺叶？要不要穿刺活检？马胜林教授团队多学科讨论认为病灶考虑恶性，穿刺意义不大，穿刺确认恶性要手术，穿刺没见到癌细胞也仍极力考虑是恶性，建议直接手术为妥。由于位置可，术中可先楔形切除送病检，百分之百确定恶性后应该考虑肺叶切除加淋巴结清扫。

因为病灶的密度高，有膨胀性与收缩力，大多数层面毛刺征均明显，而且其以远的磨玻璃成分从靶扫描重建上看，不像是阻塞性炎症的关系，而要考虑是否为气腔内播散，若真是，则说明肿瘤有较强的侵袭性。亚肺叶切除可能并不能太放心。况且解剖性肺叶切除加淋巴结清扫也是指南推荐证据级别最高的手术方式：

这个病灶既不符合推荐意向性肺段切除的GGO成分（基本上是实性的，周围少许磨玻璃成分而已）或倍增时间大于400天；也不符合意向性楔形切除的实性成分小于0.5厘米或非浸润性肺癌的病理（这要术中确定，但从影像上来看，基本应该是浸润性的）。也就是说这个病灶的影像表现是传统早期肺癌的典型表现，而不是目前我们讲的最多的磨玻璃为表现的早期肺癌，所以手术的原则更应该按传统肺癌的原则来处理。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶切除加淋巴结清扫术”，术中先楔形切除送快速切片确定为浸润性腺癌。下面是标本的样子：

病灶肉眼看上去就比较致密，与磨玻璃结节的肺癌不太一样。

术中病理示浸润性腺癌，腺泡弄及贴壁型。

术后病理示腺泡型60%，贴壁型40%，并可见STAS现象。

清扫了淋巴结共18枚淋巴结均未见癌转移。

感悟：

我其实在自己的病例分析文章中经常反对针对磨玻璃早期肺癌的肺叶切除，认为要尽量缩小切除范围，因为有许多研究或文章表明磨玻璃早期肺癌的极少转移，也以极好的预后。但对于基本上实性的病灶，就如此例，影像上看主病灶其实绝大部分是实性的，只有边缘区晕征感觉的不是太密实，毛刺也明显。

之所以术后病贴壁型达40%，是不是结节以远磨玻璃成分的关系？如果是，那么对病灶主要部分的判断仍是实性的，而且具有收缩力、膨胀性、毛刺等这些较强恶性行为的特点。术后病理提示存在气腔播散也是高危因素。所以即使术后病理淋巴结均阴性，仍还是应该按标准行肺叶切除加淋巴结清扫为妥的。

关键在于要区分磨玻璃为表现的早期肺癌（包括实性占比较少的混合磨玻璃结节）和以实性为主的传统小的早期肺癌的不同。个体化、个性化从风险角度考虑采用不同的手术方案。在肺癌的外科治疗中，病人的手术安全是第一位的；治疗的效果是第二位的；维护更多的机体机能是第三位的。能下得了手术台并尽量减少出血以及并发症的前提下，尽量达到根治性效果，效果相当时考虑保留更多肺功能。

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