观点：肺外周部位浸润性腺癌手术方式之纠结–个人想法分享

前言：肺结节临床发现的真是太多了，而多原发早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫的手术方式越来越受到挑战。不管JCOG0802、0804，抑或近期发表的CALGB140503等试验，还有更多的其他相关文章都试图在解答周围型早期肺癌是否可以用亚肺叶切除替代传统标准肺叶切除。

但遗憾的是，直到目前，主流的观点仍是浸润性腺癌多选择肺叶切除加淋巴结清扫，而亚肺叶切除在原位癌与微浸润性腺癌上有更多医生接受。前些天，我们在公众号分享了不同的浸润性腺癌的几个病例，并表达我们自己的想法与观点。

因为随着多原发肺癌的比例增高，更具个体化、个性化的手术方式应该势在必行，否则早期浸润性腺癌就切肺叶，将为后续再检出肺癌的治疗带来非常大的不利，可如果不加区别的选择亚肺叶切除，又怕影响治疗效果，那也是不合适的，如何做好这道选择题，是摆在我们所有胸外科医生面前的、没有标准答案的考试题。今天依托之前的三个病例，我们做了总结并提出自己的粗浅想法。

（一）早期肺癌的标准术式是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”

我们先看中华医学会2022年版的肺癌临床指南关于手术治疗的描述（摘选）：

（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。

（2）手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。1995年LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶（1类推荐证据）。

亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d。②楔形切除：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）。

按指南的精神，如果是早期肺癌，不论AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌，如果肺叶切除并清扫淋巴结原则上都不违反指南的，而且是1类推荐证据。2021年的病理新分类中，把AAH与AIS归于腺体前驱病变，但在指南描述以及肺癌分期中都没有进行相应的改变，而且影像的诊断无法百分之百，病理的诊断也要完全取材，所以实际工作中剔除出肺癌范畴的意义并不大。

那么导致确立这一30来年不变早期肺癌行肺叶切除的研究是怎么来说明肺叶切除好于亚肺叶切除的呢？

在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。

（二）权威的、写入指南依据的亚肺叶切除与肺叶切除比较的研究探索与结果

研究1：JCOG0201:

意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。

对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。

结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。

研究2：JCOG0804：

意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。

对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。

结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。

研究3：JCOG0802：

意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。

对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。

（三）其他相关研究的结论同样表明早期肺癌亚肺叶切除的良好手术效果

1、CALGB140503研究：

北京时间2023年02月09日，国际知名期刊《The New England Journal of Medicine》在线发布了一项美国的Ⅲ期随机对照研究CALGB140503研究结果。

这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。

2、韩国Gangnam Severance医院资料：

研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。

3、上海市肺科医院2022年相关研究：

接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。

4、LUNG CANCER上的一篇文章：

高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。

5、I-ELCAP研究：

139例非实体癌和155例部分实体癌患者的20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。

高分化是什么意思呢？

这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。而近些年来，多原发早期肺癌的比例却越来越高，包括同时性的，也包括孤立性肺结节术后再检出新的。

据《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》：中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。多项研究证实，长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。这其实要求我们在诊断为早期肺癌的初次诊疗方案决策时重视这一问题，要为以后可能发生的再次原发性肺癌的治疗留有余地。

（四）肺外周部位浸润性腺癌手术方式的举例和思考

如果影像学上表现为纯磨玻璃结节（影像学非浸润性腺癌），术后病理为浸润性腺癌，这种情况基本上是不会转移的，而且不管肺段切除或楔形切除效果均非常好：

我们要考虑的是含有实性成分（病理上应该是浸润的）早期肺癌应该如何。先复习一下前几天分别分享的这几个均为浸润性腺癌的病例：

病例1：混合磨玻璃结节较多磨玻璃成分

这种病灶按指南的意见是可以意向性肺段切除的，因为含GGO成分，而且占比并不少。但我个人一直不太推崇肺段切除，因为在肺门、纵隔淋巴结均采样的情况下，楔形切除与肺段切除的差别只在于第11组和第12组淋巴结有没有取到，而按影像学上的表现以及此类病灶研究，本身淋巴结转移的概率非常低，特别是如果术前PET-CT检查过没有怀疑淋巴结转移时，则更低。况且真有淋巴结转移，切肺段也不够，那就不是早期的了。所以我更推崇楔形切除加淋巴结采样。

病例2：磨玻璃结节整体偏实性，或只有些许磨玻璃成分

这类病灶并不是很致密，按影像上的判断应该含有贴壁成分，并伴腺泡或乳头型，不太像实体型或微乳头型这种高危亚型。但情况与病例1的明显又不一样，它的磨玻璃成分少而且不是非常确切，整体密度较高，也显得杂乱。

此时我们的思考是：位置好，在边缘部位，能先楔形切除。可以考虑先楔形切除送快速病理检查，如果不含主危亚型，则加肺门及纵隔淋巴结采样；如果含高危亚型，特别是占比较高达中低分化程度的，则进一步行肺叶切除并清扫淋巴结更为稳妥。

病例3：实性病灶或基本实性性病灶

这类病灶基本上实性的，磨玻璃成分从影像上看不明显，而且实性部分毛刺征明显，病灶整体有收缩力，邻近血管受影响，胸膜也易有牵拉。当然如果病灶比上面这例更高，那更是要按传统实性早期肺癌来对待，标准规范的肺叶切除加淋巴结切除是更为稳当的术式。当然本例中居然有40%贴壁感觉有些意外。

（五）个人观点与推荐：

总结一下以上的内容，并依危险性大小不同情况下推荐的术式：

1、影像学上表现为纯磨玻璃结节（病理上约等同于贴壁亚型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴结采样；

2、影像学上表现为混合磨玻璃结节磨玻璃成分占比较多，术中快速也不含高危亚型或高危因素的，楔形切除加肺门与纵隔淋巴结采样；

3、影像学上表现为磨玻璃密度整体偏高，或伴些许磨玻璃成分的，术中快速切片不含高危亚型或高危因素，楔形切除加肺门纵隔淋巴结采样；含高危亚型且中低分化的，建议进一步行肺叶切除加系统性淋巴结清扫；

4、影像学上表现为实性病灶的（小于1厘米且术中快速不含高危亚型或高危因素的另说，也可与患方沟通缩小手术范围）建议按传统肺癌对待处理，即行标准的肺叶切除加淋巴结清扫术。

注意：临床实践中，仍要依随访进展速度、是否多发、病人身状况、心理意愿、术中快速切片类型、术前PET-CT结果等各方面综合评估并与患方充分沟通，做出个体化、个性化的治疗选择。

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