左上叶的两处肺结节都考虑肿瘤，我们只切一处留另一处为哪般？

手术病例分享：

前言：前几天我们分享过一个病例，在其他医院术前医生告诉患方右侧两处病灶打算都要切除的，结果术中只切了一处的。今天我们又来分享一位两处病灶同在左上叶的，结果我们也是只切了一处，但我们这次是意向性的，到底区别在哪里？为什么不同次一起也切掉呢？

病史资料：

患者，某A，男性，57岁，检查发现肺结节3月余入院。

先来看影像：

病灶1：左上叶前段磨玻璃结节，此层边缘略显糊，轮廓似乎不太清，但表面不光滑。

有少许偏实性成分。

实性成分稍明显，病灶整体轮廓还是较清的，边缘有点毛糙。

磨玻璃成分密度感觉较低；

病灶2：左上叶淡磨玻璃结节出现

病灶1已经很淡了；

病灶2是纯磨玻璃密度，轮廓清，瘤肺边界也清，有微小血管贴边。

有微小血管与病灶关系密切。

整体小，密度不高。应该肺泡上皮增生可能性大，感觉不至于到不典型增生。

病灶3：右下叶微小结节，有偏高密度的成分。

病灶4：右中叶微小磨玻璃结节，密度稍高，轮廓清，良性或腺体前驱病变都可能，需随访。

再来看主要病灶的靶扫描图像：

主病灶有血管进入，病灶内部密度不均，边缘显毛糙。

有偏实性成分；有微血管进入；病灶轮廓与边界相对还是清楚的。

上图明显分叶征；微血管进入以及瘤肺边界清，灶内密度不均。是较为典型的浸润性腺癌，或至少微浸润性腺癌的表现。

血管征以及分叶征。

实性成分；血管进入；边缘磨玻璃成分以及轮廓较为清楚。

左上叶次病灶淡磨玻璃密度，轮廓清。

有微血管贴边。

轮廓清楚。

整体小且淡。

这个层面看圆形或类圆形形，密度不高。

影像印象：

两肺多发小结节，其中左上叶主病灶考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌可能性大，有较为典型的恶性影像特征，包括分叶征、血管征、轮廓较清以及灶内密度不均，有偏实性成分。左上次病灶也是肿瘤范畴的，但密度低，又还小，虽有血管贴边，但血管无异常增粗，病灶应该仍是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期风险很低。余结节风险更低，但也仍可能是肿瘤范畴的，仍可能会随访时进展的。

临床决策考虑：

1、左上叶主病灶肯定要干预处理，不处理存在风险；

2、右侧病灶肯定还不需要处理，可安全年度随访；

3、左上叶次病灶要不要同期处理：两者虽在同一横断面，但次病灶相对更靠肺叶中间，如果考虑手术时包括两个病灶，则一是考虑左上叶切除（感觉有些可惜，肺组织切除过多，而且右侧仍有病灶，患者年纪也不大，此后右侧病灶进展或余肺再检出结节概率并不低，后续治疗会有干扰影响）；

二是固有段切除（基本上也能切除两个病灶，但只留舌段，保留的肺功能有限，与肺叶切除相比，优势并不明显）；三是联合亚段切除（前段基本上要切除的，尖后段是否可亚段切除？这要三维重建评估，但从目前普通CT上来看，次病灶位置是略显尴尬的，可能会在肺段交界处附近，不单并不一定能实施，而且手术相对复杂，而病灶密度低，风险小，感觉可选，但是不是最优也难说）；

四是考虑两肺多发结节，除了左上主病灶外，均风险低，如果先只处理主病灶，解除近年风险，则可定位后左上主病灶楔形切除（基本不可能会有转移），次病灶先随访，有进展后考虑消融或其他局部治疗措施，也可以后再行固有段切除或肺叶切除（届时再综合评估）。

这样的好处时，如果次病灶多年不进展，则这次手术的创伤小，恢复快、风险低，又解除了最具危险的病灶。其实这样的病例如果放在五、六年前或者更早些时候，我们也是容易选择固有段切除或肺叶切除的，十多年前刚接触肺结节时，认识不够，同叶有2处或以上病灶的直接切肺叶的并不少见，我们也好、上级医院教授也好，确实当时是考虑早期肺癌，多发的又在同叶，按指南精神也是要肺叶切除的。

但正是由于近年来，越来越多的多原发早期肺癌被检出，而大部分集中在以磨玻璃为表现的早期肺癌中，促使我们的手术时机选择和手术方式考量越来越保守。个人的理念是“应该从针对疾病本向转向针对机体作为一个整体的健康”进行转变。意思就是有病灶，但风险极低，并不一定要消灭病灶，可以谨慎共存。

最后结果：

经过充分的患方沟通交流，最后患方选择左上叶部分切除加淋巴结采样。次病灶决定随访。

下面是术前定位后的图像：

绿色箭头示定位钩；红色箭头示主病灶；粉色圈起来的是次病灶处。

手术标本病理报告：浸润性腺癌。

没有高危亚型，也没有高危因素，所采样的淋巴结均阴性。

感悟：

我想在多原发早期肺癌越来越普遍的今天，在磨玻璃为表现的早期肺癌在生物学行为与预后方面均明显不同于传统肺癌的今天，医生接手早期肺癌患者，对于临床决策，包括干预时机、干预方法、手术方案选择以及随访复查策略等均越来越需要个体化和个性化，在不同的可选项中进行利弊权衡考量，最终选择最有利患者作为一个整体的、社会的人的个体来说最有利的方案才是我们追求的目标。

包括对病灶控制的完整度、术后生活质量的满意度以及干预处理对病人心理影响度等综合评估才是更为适合的。对磨玻璃为表现的肺结节考虑早期肺癌的，可能“能随不动、能楔不段、能段不叶”才是更为人性化的、合理化的策略。

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