肺实性占位伴有其他微小结节，临床如何来考虑是否为转移？

门诊咨询病例：

前言：临床上，如果检查发现肺部占位考虑是肺癌，而报告又说除了主病灶以外，两肺仍有微小结节时，是个非常纠结的问题。因为较少有确切明确有效的手段来查明这些微小结节是不是转移。而若确实是转移，那么是晚期的病例，显然不适合手术治疗；如果事实上不是转移，放弃手术又怕放弃最有效的治疗手段。近日我门诊就来了一位专程从武汉来杭州市肿瘤医院就诊的结友，他就是查出右中叶占位，报告还示两肺小结节，当地医院认为转移不能排除，所以建议他先化疗。

我们来看看他的影像：

病灶1：右上叶微小淡磨玻璃结节，伴小空泡征，考虑不典型增生可能性大。

病灶2：左上叶极低密度微小磨玻璃结节，轮廓稍模糊，考虑局部纤维增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右上叶极低密度微小磨玻璃结节影，考虑最多是肺泡上皮增生。

病灶4：右上叶淡磨玻璃微小结节影，也是局部少许炎症或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：主病灶开始出现。有叶间胸膜凹陷（蓝色箭头）。

病灶有胸膜凹陷（蓝色箭头）；有实性成分（粉色箭头），有血管征似的条索状结构（桔色箭头）；边上有少许磨玻璃成分（绿色箭头）。

病灶基本上是实性的，有胸膜凹陷、有磨玻璃成分少许、有表面不平浅分叶（砖色箭头）、有毛刺征或微血管征。

中间有空洞（黄色箭头）；血管进入明显（桔色箭头），毛刺也有（紫色箭头）。表面不平毛糙，内壁也不均匀不光滑。

血管异常增粗进入（桔色箭头）。

细支气管截断；微血管进入以及表面毛糙不平，中间空洞。

毛刺明显，分叶明显，血管进入明显，整体感觉有收缩力。

边缘部位的情况，仍密度高。

周围略有纤维条索样，可能局部并有阻塞性炎性改变。

病灶6：右中叶钙化小结节。

病灶7：右下叶微小磨玻璃结节，伴小空泡征，考虑不典型增生可能性大。

重建图像示显著恶性特征：胸膜牵拉、血管进入并异常增粗、表面分叶、毛刺征可见，内部密度不均伴空洞。

上图是纵隔窗的样子

影像印象：

右中叶病灶是非常典型的恶性影像表现，必为浸润性癌。其他小结节均微小，其中有处为钙化结节，另外的密度甚低，最明显的也最坏是不典型增生可能性大。主病灶因为仍有边缘少许磨玻璃成分，其实可能之前没有查出来，主病灶也可能是从磨玻璃发展而来的可能性大些。因为临床上磨玻璃结节为表现的肺癌多原发的非常常见，而肺癌伴肺内转移的，转移灶表现的磨玻璃密度的罕见。所以个人考虑此例应该以右肺中叶癌伴两肺磨玻璃结节（肺泡上皮增生或良性或腺体前驱病变）可能性大些。

临床决策考虑：

1、是否考虑转移，影像手段无能为力：次病灶的结节过于微小，多处均为淡磨下班结节，这种表现的微小结节不管做增强CT、PET-CT等均无法准确判断是否为高代谢或是否有强化。所以没有办法通过影像的检查来明确是否转移。

2、先主病灶穿刺明确病理类型，试予以新辅助治疗，包括靶向治疗或化疗，治疗后复查评估，如果微小结节有吸收消失，倾向转移性；如果不变则倾向多原发癌。但实际上，即使真的是转移，也不是一定会缩小吸收，因为本身太小，血供几乎不明显。而若其实有些病灶是局部少许炎性病灶，则不化疗或靶向治疗，也可能随访后有吸收好转。也就是说先予以全身性治疗，并不能确切判断次病灶是否为转移。

3、主病灶基本上肯定是恶性的，如果直接先考虑右中叶切除，则一是取得病理结果，二是能送免疫组化以及基因检测，明确类型和预判预后情况，并依病理类型来推测次病灶转移可能性的大小。若病理类型高危或存在淋巴结转移，则术后反正也要辅助治疗的，同样可以对比次病灶是否有好转。如果术后病理明确除了次病灶结节以外，没有转移，那么也可术后仅随访，并定期复查对比次病灶，真若有进展再来考虑后续处理。

个人建议：

我的想法极力建议选择方案三，因为基于这些次病灶是转移的可能性相对很小，而是多原发或部分炎性伴肺泡上皮增生可能性大得多。针对主病灶及时处理并依其术后病理再来综合评估考虑更为有利。说到底，仍是不同方案的权衡利弊如何来平衡考量的事。

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