直肠癌术后局部复发的原因和对策—病例分析

【病情描述】

张医生，您好！我妈妈53岁，2019年6月做了直肠Ca根治术，病理诊断：T3 N1b M0 III B期。术后进行奥沙利铂化疗。共计化疗7次。今年6月17日复查正常，但是12.17日进行复查，CT显示：吻合口肠壁稍增厚，直肠右侧及后方异常密度灶，M灶可能。想请教张医生：这是不是代表复发或转移？之后该怎么治疗？

患者直肠癌术后1年半局部复发。术后病理看中期，T3N1b。术后做了辅助化疗。目前CT检查看应该是盆腔复发。对于局部复发的诊断，一般很难取到活检病理，因为复发病变位于直肠外，甚至盆腔侧方深在间隙，很难穿刺活检。主要依靠增强CT或者核磁共振，必要时可以结合PET/CT的表现。这个患者没有做术前放疗，客观上增加了局部复发风险。

进展期低位直肠癌术前放疗可以降低局部复发风险

对于直肠癌局部盆腔复发，一般不首先手术切除。这种情况下，单纯再次手术很困难，一是术后粘连严重，再次手术出血风险增加，再者术中难以明确转移的病灶，尤其是病灶不大的情况下。因此，对于，直肠癌局部复发后的治疗，建议化疗联合局部放疗（前提是术前没有根治性放疗），同时完善分子检测，选择合适的靶向药物。

化疗联合靶向药物是目前晚期肠癌一线治疗方案

如果有机会应用PD-1免疫治疗，可以考虑化疗联合免疫治疗。

微卫星高不稳定，肿瘤突变负荷高是适合PD-1免疫治疗的重要指标

对于进展期中低位直肠癌，如果术前局部病灶进展明显，比如侵透肠周系膜，盆腔淋巴结转移多，尤其怀疑有侧方淋巴结转移时，不要轻易直接手术。最好做术前治疗，比如术前根治性放疗或者放化疗联合，这样可以降低术后局部复发风险。

直肠癌核磁共振表现可以显示肠壁增厚，肠周淋巴结肿大

另外，如果明确有侧方淋巴结转移的情况下，即使做了术前放化疗，手术也要扩大淋巴结清扫范围，标准的TME手术并不能满足这类患者的治疗需求，需要加做侧方淋巴结清扫。当然，这必然增加手术时间，手术难度，增加手术风险。因此，需要到熟练的专科医生去手术治疗。

直肠癌术后复发的影响因素，除了治疗是否规范外（比如治疗策略是否合理，该做的术前治疗没有做，手术是否标准或者高质量的淋巴结清扫），还与诊断时病情严重程度，肿瘤本身的恶性程度，甚至年龄，心理状态等都有一定关系。

肿瘤的异质性就是说，即使同一个专科医生，同样的病情，同样的治疗方案，有的患者治愈了，也有少数患者甚至术后一年内复发。但是，无论如何，早发现，规范的治疗方案，高质量的手术，都会在一定程度上提高治愈率，降低复发风险。

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