直肠癌保肛手术联合放疗的研究进展

我国结直肠癌的发病迅速上升，已成为我国最常见的恶性肿瘤之一。而国内直肠癌以中低位直肠癌较多。占直肠癌的74。14％。直肠癌术后局部复发率为20％～40％，限制了保肛手术的开展。虽然全直肠系膜切除术可降低局部复发率，但是对于局部晚期和低位直肠癌，需耍联合应用术前放疗，以期提高治愈率和改善患者的生存质量。根据相关文献，就低位直肠癌保肛手术联合术前放疗的研究进展作一综述。

放射线对直肠癌的作用

放射线对细胞的作用包括直接作用和间接作用。直接作用的靶点是DNA分子链，照射主要导致细胞核内DNA的单链断裂、双链断裂。间接作用是射线和组织细胞内的原子或分子相互作用产生自南基，造成DNA的间接损伤。有赖于氧的存在。照射所致细胞死亡的敏感部位在核内，细胞核的放射敏感性比细胞质要高100倍以上。

术前放疗剂量超过20Gy时才能显示效益，有研究发现术前放疗剂量超过44Gy(分25次)可产生降低分期的效果，直肠癌的术前放射反应程度因不同肿瘤而异。考虑到放射线可同时损伤正常组织以及正常组织对放射治疗的耐受性。直肠癌术前放疗的最佳剂量以45Gy为宜。

术前放疗对保肛手术的影响

术前放疗可以提高低位直肠癌的手术切除率，增加保肛成功率，原冈可概括为：

①术前肿瘤区血供较丰富，组织含氧丰富，对射线的敏感性高；

②放射可使癌细胞发生退行性变或坏死，杀灭亚临床转移灶，使肿瘤体积缩小，淋巴管闭塞，病期降低；

③小肠活动度好，受剑照射的范围明显缩小，放射性小肠损伤的发生率也明减少：

④受照射直肠可在术中切除，术后发生放射性直肠炎等并发症也明显减少；

⑤放疗后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术后损伤骶前静脉机会减少。

联合术前放疗的低位直肠癌保肛手术

术前放疗可以降低肿瘤分期，术前新辅助放化疗效果更好，rr3病灶的分期均有不同程度降低，部分手术切除的标本已无肿瘤细胞。专家对局部进展期直肠癌患者进行了总剂量为45Gy的术前放疗和氟尿嘧啶为主的化疗，并在放化疗结束后行根治性手术，术后65％降期至，病理完全缓解率15％，放疗降期作用明显。术前放疔后直肠癌的分期降低，使放疗前无法切除的肿瘤转为可切除，从而使低位直肠癌的保肛成为可能。

中晚期低位直肠癌的保肛

中晚期直肠癌由于局部肿瘤浸润，活动度差，手术无法根治性切除，因此通过术前放疗可以缩小肿瘤，为手术切除创造了条件，也为中低位直肠癌的保肛手术提供了机会。专家研究报道了27例术前检查准备行腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者，经术前放疗以后，病理完全缓解率15％，78％的患者改行保肛手术，其中54％患者控便功能良好，5年生存率80％，无瘤生存率77％，因此对于低位直肠癌患者行术前放疗可增加保肛机会，而并不影响局部控制率和无病生存率。

早期低位直肠癌的保肛

早期中上段直肠癌不需要辅助放疗，对于早期低位直肠癌而又希望保留肛门功能的患者，术前放疗可以帮助患者实现这一的美好愿望。

研究一组接受5xSGy术前放疗，7d后手术，另一组接受50。4Gy的术前放疗和5一氟尿嘧啶为主的化疗，4-6周后手术，结果发现术前放化疗以后病理学降期至的患者，术后淋巴结转移率仅为5％~8％，因此他们认为对于术前放化疗以后病理学降期至T的患者，行全层局部切除可以接受，但是病例选择的标准还有待进一步探讨。

因此对低位直肠癌患者进行术前放疗，并在放疗后行内镜下局部切除术，其中3例肿瘤完全消退，5例有镜下残留，随访9O个月，约5％局部复发，2例远处转移，无瘤生存率89％，总生存率72％，因此，对于低位直肠癌患者，他们认为术前高剂量放疗加局部切除术是可以接受的。

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