对于恶性肿瘤而言，通过手术进行治愈性切除是最为理想的办法。为了达到更好的手术治疗效果，降低术后复发风险，可以采用的一个策略是术前新辅助治疗，通过化疗和免疫治疗等降低肿瘤负荷，然后再进行手术治疗。

有的时候，术前新辅助治疗的效果很好，手术切下来的病灶已经没有活的癌细胞了，这就让人们开始思考：患者还有必要挨这一刀吗？

肾细胞癌的治疗

转移性肾细胞癌的治疗一般有下面几个治疗策略：

一线治疗药物组合

• PD-1抑制剂纳武利尤单抗联合CTLA-4抑制剂伊匹木单抗
• PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合抗血管生成靶向药阿西替尼
• PD-L1抑制剂阿维单抗联合阿西替尼

二线治疗药物组合

• PD-1抑制剂纳武利尤单抗
• 多靶向小分子抗癌药物卡博替尼
• 多靶点抗血管生成靶向药舒尼替尼

很长时间以来，通过手术进行癌细胞减灭术是备受推荐的。但有临床研究表明，单一的免疫治疗效果并不差。有的患者尽管影像学检查还有肿瘤病灶，其实切下来已经没有活细胞了，属于完全病理缓解。

下面我们一起看一个案例。

手术有必要吗？

一名48岁的白人女性，由于颈部肿胀和压痛，在医院检查出来甲状腺肿块，为此她进行了右侧甲状腺叶切除手术，病理显示是透明细胞转移癌，原发灶是肾脏。

活检甲状腺和峡部的病理切片显示转移性透明细胞肾癌

这个患者接受了腹部和骨盆的CT检查，结果显示右上肾脏有个肿瘤，下腔静脉有个转移性淋巴结。骨扫描显示左髋臼有转移灶。她开始接受PD-1抑制剂联合阿西替尼的治疗。

患者每天两次口服抗血管生成靶向药阿西替尼，每次5毫克。每三周注射一次PD-1抑制剂，每次200毫克。骨的损伤则使用地诺单抗。在治疗的第一个月、第四个月、第八个月后的检查时，发现肿瘤对治疗的应答很好，病灶显著缩小。

但是，在治疗第九个月的时候，患者对阿西替尼出现了不耐受，出现了疲劳、肌肉酸痛、血压高。为此她把阿西替尼的剂量降低为3毫克。一年时间之后，经过CT、核磁和骨扫描等系统检查，没有发现任何转移性证据，整体属于临床部分缓解和病情稳定。

手术后的病理没有存活的癌细胞

为此，这个患者接受了细胞减灭术，右肾进行了根治性切除。切除的肾脏肿块显示有一个4.5厘米×4厘米的疤痕，但是没有存活的癌细胞，淋巴结活检也是阴性。

手术之后这个患者停用了阿西替尼，但是继续使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗，计划再使用一年时间。手术之后五个月，重复的影像学检查和骨扫描没有再发现新的病灶或转移，没有术后并发症或新的淋巴结肿大。截止受访时，她的病情依然稳定，已经接受了26个疗程的PD-1抑制剂药物。

讨论和启示

尽管影像学检查还有病灶，但是患者的肿瘤切除下来属于完全缓解，已经没有存活的癌细胞了。这让给我们思考：如果治疗后通过影像学发现的病灶，到底切不切？

一些研究表明，对于接受免疫治疗的患者而言，去接受手术切除的获益有限，但是新的ASCO指南还是建议通过手术或姑息疗法去除大部分肿瘤负荷。研究者提出，在免疫疗法、靶向药物治疗的时代，对肾细胞癌等细胞减灭术还有没有必要？手术会造成肾功能丧失，尤其是对于老人，手术后的生活质量较差。

大家可以结合自己的治疗情况与主治医生沟通。是否进行手术，很多时候可以结合患者的年龄和所患的疾病等综合考虑。在没有明显获益可能性的前提下，不一定要着急切除相关脏器，往往有的时候切除下来的脏器只有很小的一个病灶，里面还没有活的癌细胞。

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