肺实性结节，查了CT、PET、气管镜、真菌等都不能确定，怎么办？

网络咨询病例：

前言：检查发现肺结节，如果是磨玻璃密度，很多人不会太过着急，反正过段时间复查不至于耽误病情。但若是实性结节，因为大家都知道实性病灶一旦是恶性，风险高于磨玻璃结节，所以容易非常焦虑与担心。医生也怕延误病情，能上的检查几乎都上遍，但有进上遍能上的检查后仍不明确。其实回头想想，先让它在体内，适当随访下又何妨？大不了间隔时间长短上需要注意一下嘛！

病例资料：

基本信息：

男 30岁。

主诉：

2023年2月3日CT检查出11mm肺部结节，后做PET-CT确定结节18 mm。身体没有什么不舒服的症状。

现病史：

CT检查出11mm肺部结节，后做pet ct确定结节18 mm。身体没有什么不舒服的症状。在某医学院附属医院做的petct，有云影像资料。2月3日在某医院做64排CT，查出肺结节11mm，2月17日在某医学院附属医院做pet ct查出18*16mm结节。报告如下：左肺上叶尖后段见一大小约18x16mm软组织密度影，边缘呈浅分叶，周围见絮状稍高密度影，见“血管集束征“，牵拉邻近斜裂胸膜， PET 示放射性摄取增高， SUVmax 7.0。目前查出有支衣原体感染，目前正在用莫西沙星和青霉素吊水。也做了个气管镜，查一下是否有真菌感染。

患病时长：

本月3日查出。具体发病时间不详。

希望获得的帮助：

PET-CT显示考虑炎症，但不排外。根据影像是否可以更准确判断？目前正在做消炎治疗，是否有必要做穿刺看病理？如果手术，适用哪种方案更好一些？

影像展示与分析：

病灶开始出现

有点呈长条状，边缘模糊有晕，病灶密度较高。

偏长条病灶，密度过高，边缘有晕征，显得模糊不清。

形态不规则，边缘模糊。

似见血管征（桔色箭头），但总体感觉膨胀性弱。表面不平滑。

上图见病灶有血管与之关系密切（桔色箭头），但细看，血管与结节之间有缝隙（黄色箭头），说明病灶对血管没有明显牵拉；边缘似有毛刺征，但过细（紫色箭头），整体显得边缘还是较为光整。膨胀性不够。

血管进入以及灶内小空泡。

边缘过分细的，不锐利的毛刺样征。血管有进入，但异常增粗不明显。

结节不规则，边缘平直，缺乏膨胀性。

过高密度成分的边上有过低密度的磨玻璃成分（绿色箭头），这种容易是慢性炎伴纤维增生。

边缘区域也密度过高。

病灶边缘的样子。

PET上看，葡萄糖代谢明显升高。

轮廓显糊，密度不均。

叶间胸膜的牵拉不显著。

PET-CT中纵隔窗上的样子。

PET报告示：左肺上叶尖后段占位，伴FDG代谢增高，道德考虑炎性病变伴渗出可能性大，请结果病理除外恶性病变。

我有时觉得挺滑稽的，我们临床想着做PET的目的就是区别病灶是否恶性，结果它报告说结合病理除外恶性可能。那何必做PET呢？不如直接穿刺或局部切除病理检查呀！其实许多时候，如果CT上无法判定良性或恶性，做PET也定不了，这种情况并不罕见。

个人觉得PET的更大用处是恶性肿瘤了，判定是否有远处转移（能否手术），以及恶性肿瘤治疗效果的评估（经过治疗后活性如何）、有无复发的评估（术后远处转移或切口疤痕处有无复发转移活性肿瘤组织）等方面。当然这些评估也不是说就不可替代。

结友还做了气管镜，这气管镜能做得到的地方吗？当然肺泡灌洗下，找找真菌、细菌、结核等也是有意义的。

我的意见：

年轻，左上叶实性结节，密度高，边缘略模糊，没有明显毛刺，也缺乏膨胀感，首先考虑是炎性病灶。建议先口服消炎治疗10-12天，之后过8-10周复查薄层CT或左上叶靶扫描再说。我觉得恶性可能性要小得多。意见供参考！

患：我看您分析了一个35岁警察都有肺结节问题，年轻还是不能大意啊。我这个主要考虑是一它比较大了pet ct有18mm,二是有边缘分叶和血管集束征等恶性表现。目前查血有支原体感染，正在吊水莫西沙星。今天做了气管镜，准备查下真菌。如果是炎性，之后的ct会有所吸收减小吗。如果没有变化，有必要做穿刺确定一下吗？

我：不急的，先消炎后过段时间复查了再说。我觉得不像恶性。也不是要所有检查全部上。也许口服消炎后复查就淡去了呢？那不是好多检查都白做了？

感悟：

医院多检查是喜欢的，因为药品零加成又集采，没有利润。检查与手术、操作才能有效益。但是不是医院能有的检查全部要上一遍呢？上了是否就能明确呢？有时其实也找不到确诊的依据。我总觉得从风险角度考虑，适当的随访复查是否为稳妥、经济与合理的手段。如果风险小，就间隔时间长点，比如4-6月复查；如果风险较大，就间隔时间短点，比如4-6周复查。

如果间隔几周复查就能导致转移或快速进展，那这种恶性病灶早这几周切了也是预后不良的，说不定早已经存在血行微转移了呢！当然目前医疗制度规定对医院要求过高，误诊要赔钱、漏诊要赔钱、有并发症要赔钱、服务态度不好也赔钱、病情告知不够也赔钱，而且打起官司来都要讲证据，都要你想到了的要有检查，有报告，否则有口难辨。

医方刚好多查多挣钱，还安全有据，何乐而不为呢？人体这么复杂、疾病如此狡猾，医生再努力也总参不透，有关部门真不能对医生要求过高，那么可能会少许多所谓的过度检查与过度治疗。

事实上，疾病与机体的复杂性真的还远远没有能都弄明显，当进行医疗鉴定时对医方要求过高；没有纠纷时，又因这种复杂性，对医疗的行为规范过松，造成了目前一方面检查治疗越多法律角度越安全，另一方面过度医疗泛滥，经济支出和患者利益方面无效医疗过多。

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