术中微浸润做了楔切，后升级为浸润性，两肺还多发结节是转移吗？

网络咨询病例：

前言：肺结节的手术，如果术中先送快速病理切片，报的是非浸润性病变，比如不典型增生或原位癌，或为微浸润性腺癌，切缘阴性情况下楔形切除就是治愈。但临床中术后常规病理升级的情况并不罕见，如果升级为浸润性腺癌，会给病人带来许多担忧与困惑，纠结于要不要再次扩大切除、纠结于肺部其他的小结节会不会是转移、纠结于要不要术后辅助治疗等。今天分享的这个病例就是术中示微浸润性腺癌，术后示浸润性腺癌，而她两肺还有多发结节，无比担心是不是已经转移。

病史资料：

基本信息：

女 53岁。

疾病描述：

2019年开始出现磨玻璃结节，双肺多发，2022年11月体检右上肺混杂密度磨玻璃结节17*15mm，临近胸膜牵拉，影像意见：考虑肺腺癌微浸润。2022年11月手术，术后病理浸润性、腺泡型肺腺癌PT1N0M0 1A2期，楔形切除，切面15mm*10mm。弹力纤维染色胸膜侵犯PL0。EGFR基因21号外显因子 L858R突变。按医生建议术后无需化疗。2023年1月份MRD检测结果阴性。因新冠阳性拍胸部CT肺部恢复良好，双肺多发结节无变化。日常无不适感。

已就诊医院科室：

某省级医院 胸外科

希望获得的帮助：

肺内多发结节，后续处理方案？是否有转移可能？是否需要消融或者靶向药治疗？

影像展示与分析：

我们先来看她的多发结节情况：

病灶1：左上叶实性微小结节，边界较清。后缘略糊。

病灶2：右上叶微小实性结节，边缘光滑，有小血管邻近。

病灶3：右上叶胸膜下偏长条状小结节，不像恶性。

病灶4：左上叶微小高密度点状结节，考虑良性。

病灶5：左上叶胸膜下微小结节，类三角形，宽基底与胸壁接触，考虑良性。

病灶6：右下叶混合磨玻璃结节，似有血管征，但密度感觉偏高了点，倾向良性些，需随访。

病灶7：右上叶小片状磨玻璃结节，一侧边缘密度较高，病灶非圆形或类圆形，更符合良性些；

病灶8：右上叶微小实性结节，偏长条，没有膨胀性；

病灶9：左下叶背段磨玻璃结节，微小，显得较为模糊，局部慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：右下叶高密度结节，中间密度略低，肉芽肿性炎可能性大些。

病灶11：右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，密度略显高，良性可能性大，能随访；

病灶12：右下叶胸膜下淡磨玻璃影，中间密度略低，似有微小血管征，不能除外肺泡上皮增生或不典型增生，但肯定风险低，能随访。

病灶13：右下叶胸膜下实性微小结节，缺乏膨胀性，考虑良性。

病灶14：左下叶类三角形实性结节，肺内淋巴结或纤维增生结节可能性大。

病灶15：左下叶类三角形微小结节，密度高，考虑良性。

病灶16：右下叶血管分叉处略显密度高，考虑淋巴结增生可能性大些；

病灶17：左下叶微小实性结节，与血管关系近，淋巴结可能性大。

影像印象：

两肺多发结节，多为实性微小，且缺乏肿瘤性质结节的特点，只有少数几处似含磨玻璃成分，不能完全除外合并肺泡上皮增生。转移性肿瘤一般是分布肺外周圆形或类圆形的实性结节，多发，大小不等，随访增大。紧贴胸壁的却也是少见的。所以这些结节基本上不考虑肿瘤转移的关系。

原发病灶：

右上叶混合磨玻璃结节灶，有胸膜牵拉（蓝色箭头）、轮廓与边界清楚（红色箭头）、有分叶征（砖色箭头），也有一侧的边缘月牙铲征似的影像表现（粉色箭头），而且灶内部分区域密度较高，是典型的浸润性腺癌影像表现。

冠状位灶内血管穿行、边缘毛刺以及血管进入均明显，胸膜轻微牵拉受影响。

冠状位显示结节密度不均杂乱，胸膜牵拉、血管征以及棘突征。

矢状位见邻近血管发出分支进入病灶，灶内血管穿行与增粗，并见血管弯征。整体轮廓与瘤肺边界清楚。

浅分叶，血管贴边，与病灶间没有间隙。

血管征，棘突征，胸膜牵拉，分叶均明显。

原发灶影像印象：

这是典型的浸润性腺癌表现的，但此混合磨玻璃结节明显的确切实性成分也不是的，只是部分区域密度高了一些。恶性的影像征象是明显的，包括分叶、毛刺与棘突、密度不均杂乱、月牙铲征、血管弯与血管进入以及血管穿行等都有。由于实性成分不是纵隔窗上可见的实性成分，所以大概率仍是非常早期的，没有淋巴结转移的肺癌。

病理结果：

浸润性腺癌，腺泡型。最大径1.5厘米，淋巴结阴性。

我的意见：

你的右上叶病灶是混合磨玻璃密度，实性成分占比少，病理没有高危亚型，也无高危因素，而且淋巴结阴性，是早期的相对恶性程度不高的肺癌。这样的肺癌如果两肺结节用转移是不能解释的，而且两肺的病灶多为小的实性结节，而且大部分是三角形或不规则形，缺乏转移瘤常见的圆形或类圆形的形态，而且多位于胸膜下，与慢性炎、纤维增生或淋巴结比较符合。基本上不可能是转移瘤的，可放心按常规定期复查随访。以上意见供参考！

感悟：

不是只要是肺癌都要马上开刀，也不是只要是浸润性腺癌就会转移，更不是只要是恶性肿瘤都要术后辅助治疗！在磨玻璃结节常见以及容易多原发的现在，手术时机的把握以及手术方式的选择越来越成为非常重要的关键点。此例医生选择楔形切除并淋巴结采样个人觉得就非常不错，也是我喜欢的方式。

关键是这样对病人最有利！两肺的结节显然不能用这种形态与病理结果的肺癌转移来解释，结友们也不可得了肺癌就如惊弓之鸟，有时候需要坦然一些，多关注《叶建明说结节》，多了解肺结节知识，多从利弊权衡角度考虑问题。直面肺结节，要“科学随访、理性面对、当断则断”！

加硒教授微信：623296388，送食疗电子书，任选一本