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手术病例分享：
前言：我们在临床中，如果查出肺部病灶考虑肺癌，从病灶本身看仍能手术治疗时，是否手术很大程度上主要评估是“能否耐受手术”？而评估的最主要风险一是心肺功能状况；二是年龄因素。今天我们以一个病例为例来聊聊到底多少年纪算高龄从而不能耐受手术的问题。
其实经常听有些患者家属会讲“医生，虽然是早期肺癌，但他（她）年纪太大了，我们怕吃不消开刀，如果不开刀，还有什么办法治疗？”。也有时候患者与家属很想开刀，只要能手术有非常强的手术意愿，但医生会说“年纪这么大，手术风险太大，建议保守治疗（或消融、或放疗、或化疗、或靶向治疗等）”。那么年龄到底多大算“太大”呢？显然这是个模糊与不同人有不同理解的概念。
我们的想法是看整体的身体状况，如果日常活动没有问题、生活能够自理，能一口气上2楼或3楼、平路上普通速度行走没特胸闷气急、静息状态。下没有哮喘等情况，总体上心肺功能就过得去。不能特别去在意具体年纪，另外当然还要结合病灶的位置，预计切除的范围、手术时间以及患者本身的意愿等综合考虑评估。今天我们分享的这例结友是位已经86岁高龄的肺结节患者，我们来看看他的情况。
病史情况：
结友某A，男性，86岁，是同事的老乡，同事开始叫我看他的片子时，我感觉这个病灶轮廓显得偏模糊了些，收缩力也不明显，不是很像恶性。我说如果是首次发现，或新冠期间发现，建议先过4个月左右复查了再看。但同事与某A家属联系后，说是发现已经快一年了的。那我说基本上是要考虑肺癌的，建议如果全身情况还可能，尽量争取手术治疗。
影像展示与分析：
平扫上最大层面是模糊的磨玻璃影，轮廓不是很清楚，密度也显得散在，真的不是很像恶性。但它有个特别让人不放心的地方是与胸膜接触这侧有轻微的胸膜牵拉（蓝色箭头）。这种密度与形态的结节，会有胸膜影响，按炎性好像不太能够解释。再加上前侧似见血管进入。所以我觉得初次发现先适当随访，如果已经随访过，则要考虑恶性。
靶扫描显示了更多细节信息：病灶虽密度不太致密，但整体上轮廓还清（红色箭头）；有血管进入病灶，而且血管没有越远侧越细（桔色箭头）；病灶与胸壁间有间隙存在（黄色箭头），这在炎性病灶中多应该因伴水肿瑞间隙模糊或消失的。
病灶血管征；整体轮廓较清；胸膜间隙征存在。
微血管进入；灶内实性成分（粉色箭头）；胸膜牵拉征（蓝色箭头）；整体轮廓清。
整体轮廓清，瘤肺边界不太清；灶内实性成分；胸膜轻微牵拉；胸膜间隙征存在。
多支血管走向病灶，病灶整体模糊，胸膜有牵拉。
灶内血管穿行（桔色箭头）；轮廓较清（红色箭头）；胸膜间隙征（黄色箭头）。
灶内血管进入并穿行，病灶密度杂乱不均；轻微胸胸膜影响；病灶瘤肺边界不清。
病灶血管进入（桔色箭头），发现细小分支进入（长桔色箭头）；胸膜间隙征（黄色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）；灶内偏实性成分（粉色箭头）。
影像印象：
右下叶这个病灶，它不符合恶性的最主要征象是瘤肺边界欠清，感觉病灶显得偏散了点，不太致密。但它仍然有许多倾向恶性的特征，包括血管征、胸膜牵拉、密度杂乱、整体轮廓尚清以及随访持续存在等。尤其是随访持续在，则普通炎性的可能性就几乎不太会，肉芽肿性炎或慢性炎密度要更高一些，良性肿瘤显然不像的。那就肺癌的概率非常大。
临床决策：
1、右下病灶考虑是肺癌，干预处理还是只等待观察：恶性病灶，目前小，随访持续存在，灶内有实性成分，而且有血管征与胸膜牵拉，若以后也不打算处理，能活多久活多久，那么就不用管它，只需随访，甚至也不一定要随访，因为年纪大了，等了随访进展，也不手术或不做其他处理的，那查了有进展又如何，还不是一样的结果？某A家属是考虑要干预处理的。
2、选择保守治疗还是外科手术治疗：保守治疗如果是化疗、靶向治疗或免疫治疗，需要明确病理类型，并送免疫组化、基因检测等化验。需要做肺穿刺活检。这个位置穿刺稍偏低了点，呼吸情况下可能容易影响到膈肌，而且不太致密，穿刺假阴性可能性也较大。再都如果明确后86岁年纪是否能耐受化疗？靶向若没有合适突变怎么办？如果选择手术治疗，要考虑的是这么大年纪吃不吃得消的问题。
3、年龄在外科手术治疗中的考量因素是怎样的：我们先看2022年版卫健委的肺癌诊疗指南，提到年龄的只有下面这里：
年龄大于75岁且颈动脉狭窄大于50%或75岁以下颈动脉狭窄大于70%；另外是80岁以上需要全肺切除。这两点是手术禁忌证。某A的术前检查情况不存在这两种情况中的一种。
在《胸外科围手术期肺保护中国专家共识》中术前危险因素评估中指出，年龄大于70或75岁是术后肺部并发症发生的危险因素。但其实也没有说，超过这个年龄就不能手术，只是并发症发生的风险大了些。所以按现有资料，某AI不存在绝对的年龄手术禁忌证。
4、消融与手术的权衡：消融的适应证是这样表述的（详见：理论学习（2022.10.7）：一文讲明白如何看待消融在肺结节治疗中的作用）。我总结归纳下的意思其实是：”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。
而如果能耐受手术，显然手术是首选的，我们其实不用什么数据来证实的，只要想想肿瘤被完整切掉了，与肿瘤还在体内，只是烫烫掉或冻冻掉，哪个更加彻底，还需要比较吗？这时候关键是看吃不吃得消手术，吃不消，那当然退而求其次，可考虑其他局部治疗措施。还有就是如果病灶不能楔形切除，得切肺叶，虽然吃得消，但生活质量受影响较大，这时候如何权衡肿瘤治疗的彻底性与生活质量保证性之间的矛盾。
所以我的想法是”在肺功能差，肺叶切除可能明显影响术后生活质量，纠结于选择哪种局部治疗措施时：能楔形切除的肯定选手术；需要肺段切除的酌情权衡；必定需要肺叶切除的可选消融或SBRT（按指南优选SBRT）“。
真正如果全麻与楔切都吃不消做的，其他治疗手段也挺悬的！个人以为真正最该选择手术之外的局部治疗措施的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。
5、某A年龄虽大，但讲话中气挺足，日常生活都能自理，没有喘或活动后胸闷气促等症状，血气分析正常。我们的想法是：年纪大了，病灶又不大，也不是完全实性，位置又这么好，如果局部楔形切除掉，效果必好于其他非手术的局部治疗措施，术中不需要行淋巴结采样，也不用给予术后辅助治疗。
只要能耐受全麻，就能耐受楔形切除。因为单孔胸腔镜下的微创楔形切除对肺功能的影响甚微，切除的肺组织范围也小、手术又快，麻醉时间也短。综合权衡利弊，手术应该是首选方案。
年纪大不是万金油，哪里需要装哪里，随意就扣上吃不消手术的帽子。立足不同治疗方案对患者的利弊，陪患者走、听患者讲、观患者貌，综合细致评估手术耐受性，不轻易否定尚能手术的早期肺癌接受手术的机会，也不死板教条追求标准化的根治方式。利弊权衡才是根本！
最后结果：
某A经过术前常规检查与准备，胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶部分切除（楔形）术”。手术顺利，术后标本如下：
感觉与平常的腺癌不太一样，不是很致密，有点肉肉的感觉。当时我还以为会不会是肉芽肿。但快速切片病理示：
原来是粘液腺癌！难怪有些怪怪的。
感悟：
在早期肺癌，尤其是肺小结节的治疗中，年龄的禁忌其实不能只年多少岁，而是结合病灶密度、形态、位置、发展速度以及患者的日常生活情况、活动耐力、有无肺部慢性器质性疾病，再结合拟定的手术切除范围、预计对肺功能的影响等综合评估权衡利弊来考虑。
就如此例，某A术后第一天拔除引流管，术后第二天拍胸片见余肺复张良好，没有明显积液；术后第三天出院休养。他的恢复情况非常好，与年轻人的肺楔形切除无异。如果术前只看着86岁高龄，选择非手术治疗的其他方法，必没有把病灶全部完整切掉了灭得彻底。至于真万一会有转移，那到转移时再说呗！关键是如果事实没有转移，则这样就是治愈了呀！
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