问诊分析（2023.3.15）：又来了！最棘手的肺结节！

网络咨询病例：

前言：我们常说肺多发结节如果考虑多原发癌，均是早期的，或者大部分是腺体前驱病变的，那么可以先随访，不必急着手术。但最怕的是：两肺多发病灶，都考虑肿瘤，而且有多处微浸润性腺癌，甚至考虑浸润性腺癌。这时候的处理就非常棘手！都手术切除由于两肺分散分布，显然要么无法都切除，要么肺功能损失过多，关键后续还有些小的或新的会检出，解决不了所有问题；给化疗或靶向治疗，则由于措施主要是用于晚期的，这些病灶每个来讲又都是早期的，保守的治疗必无法永远控制着病情，那么用多久？即使有所缓解了，再又进展如何是好？仍是问题！而这，大概会不久以后，非常普遍的现象，值得包括胸外科、介入科、影像科、肿瘤内科、呼吸科等同道们的关注与研究，也需要医学基础研究方面的深入，致病因素、原因的剖析，如何从发病原因上来进行预防和干预。

病史资料：

基本信息：

女 65岁

主诉：

体检发现肺结节8年。

现病史：

体检发现肺结节八年，每年冬季有气管炎症状，咳嗽，有白色稀痰，吃药可缓解。期间未采取针对性治疗，仅年度随访。现发现结节增大，目前未用药。

患病时长：

八年

曾就诊医院：

某市第一中心医院 某市肿瘤医院

希望获得的帮助：

希望医生通过进一步的影像分析，为我提供一个治疗方案，谢谢。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶混合磨玻璃结节，有浅分叶，有月牙铲征，轮廓与边界清，整体有收缩力，考虑浸润性腺癌可能性大，至少微浸润性腺癌。

病灶2：右上叶混合磨玻璃结节，少许实性成分，有血管穿行与扭曲，有微小血管进入，轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性大；

病灶3：左上叶纯磨玻璃结节，轮廓较清，边缘略糊，考虑不典型增生可能性大，但有微小血管进入，也可能不止于不典型增生的。

病灶4：右上叶淡磨玻璃结节，有反晕征，轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性大；

病灶5：左上叶纯磨玻璃结节，也是中间密度低于周围，并有血管穿行，考虑不典型增生或原位癌，不能除外微浸润性腺癌。

病灶6：右下叶淡磨玻璃结了，轮廓较清，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

病灶7：左上叶靠肺门较近纯磨玻璃结节，浅分叶征明显，微血管贴边，整体轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌。

病灶8：右下叶磨玻璃结节，密度稍偏高，但说不上明显的实性成分，以微浸润性腺癌可能性较大，不能除外浸润性腺癌，边缘有毛刺征，轮廓也清楚。

病灶9：右中叶纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，血管邻近走行，原位癌或不典型增生可能性大。

我的意见：

你这情况是比较棘手。也是我担心的多原发磨玻璃随访多处发展后该如何处理的困惑的情况。主要是病灶太多，每个单独看都还是早期的。个人觉得将用于晚期的措施用到这种病例上也许不是最合适的，能局部还是先局部控制。

最主要病灶是红色圈起来的，左上叶病灶也多个，我觉得可以考虑左上叶切除加右侧主要病灶消融，之后随访观察。再有局部进展时再考虑，真到病情厉害了到时候再划算。

目前如果继续观察随访，虽然不一定马上有危险，但非纯磨玻璃密度的还是存在风险的，不太放心些。每个病灶是早期转移之前的处理与随访到某个病灶已经转移了再处理，那是完全不一样的。意见供参考！

感悟：

肺结节干预时机的把握是关键，但真的谁也没法百分之百保证自己的建议是最佳时机，临床有碰到只有些许实性成分的伴淋巴结转移的，混合磨玻璃的远处转移的。好在一是这种病例较少，二是纯磨都没有碰到转移的。

所以我们可以大致这样认为：1、只要多发病灶都还是纯磨玻璃密度就基本上随访是安全的！2、随访中出现实性成分则风险有增加，但变化的间隔时间越长，相对越安全些；3、纯磨随访进展到混合磨玻璃密度是可以干预了的时机；

4、多发结节时，处理建议主要针对主病灶（有进展，并进展成混合磨玻璃密度了的），干预时兼顾次病灶，但都尽量避免叶切；5、可以考虑结合消融等其他局部控制手段，为治疗与随访争取时间，待医学进步（或许到时候有办法解决）；6、没有办法局部控制的情况下，并随访后转移了，则只好按晚期处理。

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