抗肿瘤药物超说明书的用药管理，听刘韬教授介绍中山大学肿瘤防治中心经验

国内外指南每年都更新多版，但药品说明书呈现的是过去某个时间点以前的循证证据状态，而医学的进步每分每秒都在发生。药品说明书更新滞后于医学实践进步已是全球普遍存在的问题，故超说明书用药并不等同于不合理用药，其体现的是临床诊疗需求和患者的治疗权益，但同时，某些超说明书药物的有效性和安全性尚未得到充分验证，存在未知风险。

近年来，抗肿瘤药物的发展出现了革命性的变化，新型抗肿瘤药物上市速度和适应症的扩展速度非常快，超说明书用药目录也需要实时更新。

随着指南的普及，恶性肿瘤的诊疗越来越规范化，然而，许多恶性肿瘤患者经过标准治疗后，仍不可避免地发生了复发和转移，对于三线或以上的治疗，指南中多无推荐用药方案，然而部分患者的治疗意愿非常强烈。因此在肿瘤多线治疗中，超说明书用药情况较为普遍，尤其是在靶向治疗和免疫治疗时代。

以软组织肉瘤为例，其有众多亚型，并且不同药物在儿童和成人的证据等级有所差异，临床药师在审核时，建议分类到具体的详细瘤种以及第几线治疗。

特殊情况下，无法获取证据级别较高的有效性证据时，如罕见病、新生儿、突发公共卫生事件等，建议评估低等级循证依据(如病例对照、病例系列、病例报告等)的同时，结合疾病严重程度、有无替代治疗方案、药物特点、经济性等多种因素，评估患者可能获益和风险，综合制订推荐意见。

知情同意是临床实践中保护患者权益的重要手段。患者享有的知情同意权是法律赋予患者的合法权利，同时医方的充分说明和告知义务也是法律赋予的法定义务。法学界对于医师的告知义务的衡量标准要普遍高于临床实践中医师的告知标准，尤其注重医患沟通的实质内容与有效性，并不仅凭一纸同意书作出绝对免责的判断。

《中国超药品说明书用药管理指南(2021)》认为超说明书用药审批制度的建立，有助于规范临床实践，保证超说明书用药的合理性和安全性，减少和避免因超说明书用药不当引起的纠纷。建议医疗机构制定明确的超说明书用药管理制度和管理流程。超说明书用药管理的组织架构主要由医院管理部门、相关临床科室、药学部门和超说明书用药审批机构(包括药事管理与药物治疗学委员会以及伦理委员会)组成。由临床科室提出申请，药学部门负责审核后，提交给药事管理与药物治疗学委员会审批。

中山大学肿瘤防治中心在医院信息化平台构建三大模块用于超说明书用药前管理，即超说明书用药备案申请/临时申请流程、超说明书用药知情同意书、超说明书用药目录知识库。

中山大学肿瘤防治中心自主开发了“抗肿瘤药物合理用药监测和临床决策支持系统”，推动智慧药学建设，信息化赋能全流程药事管理。

处方点评系统是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测与管理的目的。

刘韬教授介绍，中山大学肿瘤防治中心经过多年探索，构建了超说明书用药管理新模式，通过在超说明书用药前、中、后各个关键环节引入信息化技术，极大节约了时间与人力、提高了管理效率，并逐渐形成管理模式由“单线”向“闭环”转变。新管理模式实施后，门诊抗肿瘤药物超说明书用药处方行为下降。

超说明书用药规范管理需要持续改进，刘韬教授表示，目前超适应症用药管控效果尚不明显，还存在不同信息模块之间联动需要人工参与比对，超说明书指标数据的颗粒度较粗等问题。

刘韬教授认为，未来首先需要结合卫健委要求与医院自身实际将超说明书用药质控指标的类型细化到类别与科室，如：抗肿瘤药物使用前病理检测率、抗肿瘤药物使用前分子靶点检测率、免疫检查点抑制剂超说明书用药等。

其次应进一步提高各个管理环节信息化程度，如：钉钉办公系统超说明书用药备案与前置审方系统自动联动、处方点评系统与前置审方系统自动联动、超说明书管理与医务形成联动等。此外做好系统数据结构化改造、如诊断信息结构化、药物用法用量等基本信息的结构化的闭环工作也至关重要。