误诊分析：术前判断必为浸润性腺癌的肺结节怎么变了？

（文中含手术标本展示，点击阅读请注意）

手术病例分享：

前言：我们说肺结节良恶性的判断胸部CT的影像非常重要，大部分时候几乎只凭肺CT就可判断个八九不离十。而当影像上存在分叶征、毛刺征、血管征以及支气管通气征等诸多恶性影像特征的时候，就更不容易错。当病灶为混合磨玻璃密度，实性成分占比高，则一般必为浸润性癌，风险明显较高。但近日有一例肺结节病人，我术前考虑肯定是浸润性腺癌的，建议他尽早手术。结果出来却是微浸润性腺癌，十分让人意外。我们回头再来分析，应该仍有我们之前没有注意到的细节信息。

病史信息：

患者男性，42岁，发现左肺结节10余年，增大5月余入院。

影像展示与分析：

左上病灶出现，淡磨玻璃影，有长毛刺连到胸壁处。

病灶为磨玻璃成分，邻近相应胸膜有增厚。病灶与增厚胸膜间有长毛刺相连。

病灶相对有点散，内部有出现了实性成分。相应胸膜增厚，宽基底贴着胸壁。

此层见病灶毛刺征明显，有月牙铲征以及实性成分，邻近相应胸膜仍是有增厚的。

病灶有的毛刺显得较长且纤细；有分叶征；有实性成分，而且占比高；内部有小空泡样（扩张细支气管管）；整体轮廓较清。

病灶分叶明显，密度高，边缘是磨玻璃成分。

灶内扩张的支气管；边缘有毛刺，且是短毛刺征；实性成分明显；整体轮廓较清。

上图示有血管进入病灶；磨玻璃成分增多；灶内扩张支气管明显；表面分叶也明显。

磨玻璃成分以及中间的实性成分。

上图已经以磨玻璃成分为主了。

邻近区域的胸膜有钙化结节。

邻近区域钙化结节纵隔窗上所见。

主病灶矢状位见表面分叶、毛刺、灶内小空泡征以及实性成分纠集明显，有较强的收缩力。

异常增粗的血管进入病灶区域，实性部分有收缩力；胸膜有牵拉；边缘有毛刺征。

分叶明显，密度高，毛刺明显，轮廓清楚，有强收缩力。

灶内支气管扩张僵硬，邻近胸膜有增厚。

灶内支气管扩张，病灶边缘毛刺明显；分叶征较深。

右侧有淡磨玻璃结节。

影像判断：

左上叶非常典型的恶性影像表现，混合磨玻璃密度，较深的分叶征、血管进入、胸膜牵拉、支气管扩张僵硬，有强收缩力。考虑浸润性癌可能性大，而且随访有增大，10来年前的没有影像资料，按描述应该是局部支气管扩张慢性炎或陈旧性病灶的表现。因实性成分占比明显，且有强收缩力，可能实性成分是恶性程度较高的实体型亚型，建议尽快手术治疗。

临床决策：

1、左上病灶考虑浸润性癌，宜尽早手术，可以考虑直接行左上叶切除，也可以先楔形切除取得病理依据后再切肺叶；并清扫淋巴结。

2、右侧病灶考虑也是肿瘤范畴的，但密度低，风险小，又不在同一侧，建议先随访，等有进展时再来考虑干预处理事宜。

最后结果：

手术组经过讨论，认为病灶位置相对还是靠边上，能先楔形切除，术中先楔形切除送快速切片，确定浸润性癌后再进一步切肺叶比较稳妥。所以我们进胸后先将病灶切除，大体标本如下：

上图是剖面观，明显是恶性的浸润性癌的样子，切面灰白，质硬，没有包膜。

上面是外面观，局部鼓起来些，质硬。

我们一边等快速病理结果，一边行淋巴结清扫与游离肺血管。当时纵隔淋巴结也已经清扫好了，叶裂也基本游离完成，而且也已经游离好上肺静脉，套好丝线，只等病理科报浸润性癌，我们就可以断静脉了。然后再解剖肺动脉，离断后游离上叶支气管离断就可以了。

结果报告示：微浸润性腺癌！原手术过程中止，冲洗关胸。

上图是病理报告。

反思：

这个病例虽然最后仍然是肺癌，但浸润性腺癌实性占比高，考虑高危亚型的与微浸润性腺癌，那预后是相差十万八千里呀！微浸润性腺癌局部切了，切缘阴性就可以，五年生存率百分之百。回头我们来看这个病例为什么会误判，有没有我们没有注意到的细节？

1、邻近胸膜有增厚，病灶与邻近胸膜间的相连条索过于纤细。这其实与肿瘤的毛刺不太符合；

2、离病灶不远处有胸膜处钙化结节，说明左侧肺是曾经炎症过的。主病灶也伴有一定程度的慢性炎的概率就大了些；

3、主病灶实性部分密度感觉过高，收缩力过强。我们再回头来看它的纵隔窗如下：

病灶中间密度最高处是不是有点像钙化？

冠状位纵隔窗确实像有钙化点

这说明此灶至少部分成分是陈旧性病灶。再加上发现已经10年了，虽然当时没有影像资料，但此处说明当时也至少是不正常的。

当然这个病灶手术非常正确，也是及时的，好在没有直接选择切肺叶，否则就有些可惜了。

感悟：

肺结节性质的判断，影像的表现非常重要，但病史与邻近结构组织有无异常也是重要的考虑因素，除了看片子，还是问病史，而且要多思考为什么有这样的表现，有没有不能解释的地方；此外，再一次用事实来说明，肺结节即使影像上是典型的恶性，能取到病理的一定要取得病理依据后再切肺叶，千万不要直接行肺叶切除，宁愿多花点时间，多花点切割缝合器钉匣也没关系。

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