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教训与经验:被漏诊了的肺实性结节!

网络咨询病例:

前言:在临床工作中,位于近肺门部的小的实性结节很容易漏诊,因为病灶本身小,边上又有许多血管、支气管、淋巴结等其他结构。所以才体现了体检的重要性,若是前一年没有发现,次年也许明显些起来就发现了,若不是恶性程度非常高的肿瘤,迟点发现也不一定会有不同的结果。而且若太小的时候发现,无法定性时本来也是要随访对比才行的。今天分享的这个病例,回头去看,2年前就有异常,但确实太小,不容易发现。

病史信息:

基本信息:

男 58岁 浙江人。

主诉:

发现肺结节1年。

现病史:

患者1年前行胸部CT发现左肺下叶结节,大小约12×12mm,偶有晨起咳嗽,无咳痰,胸痛等不适,近期复查提示结节增大15×12mm,特来问诊(2023年3月填写)

既往史:

手术:2019年9月做的直肠癌根治术。

希望获得的帮助:

2020年和2021年复查时没有说有肺结节,就目前情况看需要手术吗?有必要做petct 做进一步检查吗?结节是恶性还是良性?

影像展示与分析:

我们先来看最近2023年的影像:

病灶出现,边缘略糊,密度稍不均,偏实性。

基本上是实性密度,与周围组织似见少许间隙。

砖色箭头示病灶有分叶征;紫色箭头示有少许毛刺征;红色箭头示整体轮廓较清。

上图见病灶为实性,毛刺征与界限均清楚,有一定膨胀感。

与支气管间隙欠清,膨胀性较为明显。

收缩力不强,但有小血管分支走向病灶的样子。与血管间有间隙的样子。

整体边缘较为平整。

支气管似有截断的样子。

冠状位见病灶也是圆形或类圆形的,有膨胀性。边缘显得有些毛糙,更像恶性些。

影像初印象:

左下这么大小的一个实性病灶,如果不是肿瘤,会是什么?淋巴结显然不像,太大的;错构瘤也不像,密度显得较为均匀,没有钙化点,边缘也不是如错构瘤那么光滑;硬化性血管瘤有可能,但若随访有增大则不是很符合;隐球菌性肉芽肿的话,边缘感觉太平滑了点,一般容易有晕征,而且多发病灶常见些;结核的话,位置不是好发部位,而且卫星灶不明显;慢性炎性病灶的话,膨胀性太明显了不像,当然若随访是有增大的也不像。所以恶性不能除外,再来看看以前此处有没有异常,如果有并持续增大,那恶性的可能性就更大了。

既往影像展示与对比:

回头看,2020年12月时此处已经有异常,贴着主动脉处小结节,类三然形,但也偏向实性的,密度略高,不是明显的磨玻璃结节。旁边似见血管进入。

2021年6月时,此处病灶较前明显,边缘显得有点毛糙。

2022年3月时,此灶更明显了,但边缘相对平直或凹陷,膨胀性不强,密度是实性的。

2023年3月时,病灶已经明显增大,有膨胀性。邻近血管略有受压影响。

影像再考虑:

检查发现左下叶实性结节,随访持续增大,连续从平直到膨胀、密度从偏向实性密度到实性,并有部分边缘有毛刺,有血管征。显然很大的概率是恶性的,不能再随访了,应该尽早手术干预处理。

我的意见:

左下这个结节回头去看,2020年就有异常,只是太不明显,但它一直在进展,虽然边缘比较光滑,仍要考虑是恶性的,我在科普文章中专门分析过碰到的好几例这种形态类似像良性、边缘光滑的,最后证明是恶性的病例,你可找出来看看。我建议尽快手术治疗为宜。

意见供参考!当然因为有直肠癌手术史,还要考虑是不是转移性,一般来说,随访2年多了,他处都没有出现新的病灶,而只此灶不断进展,位置也不是在肺外周,不首先考虑转移,即使转移目前也是孤立性的,仍可以考虑手术(转移可能相对小些)。

感悟:

肺结节良恶性的判断,最主要是两点:一是有没有恶性影像特征。包括毛刺、分叶、空洞或空泡、血管征、胸膜凹陷等这些影像特征,也包括增强时强化或PET检查时提示高代谢;二是随访有没有进展。但归根到底只有一点,那就是:随访有无进展!

试想,如果有不少恶性影像特征,但若随访观察几年下来也没有变化,则仍可能是慢性炎、肉芽肿等良性的疾病,即使真恶性,也不是恶性程度高的,会短期致严重后果的肺癌;而若即使影像上不典型,但随访不断进展增大或密度增加,不拿掉化验是绝对不能放心的。当然恶性程度高的肿瘤随访也必容易有进展的。所以我一直强调,当影像表现下不了结论时,我们换个角度看问题,看它风险大不大,随访有没有进展来决定是否干预处理。

 

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